Эндоскопическая симпатектомия торса
(симпатичектомия, симпатикотомия)

Назначение: 

• гипергидроз (ладони, лицо)
• эритрофобия(боязнь краснеть при смущении)
• Периферийные язвы при синдроме Raynaud

Указатель

• Введение
• Хирургический метод
• Результаты
• Осложнения
• Побочные явления
• Противопоказания
  
• Сообщение автору

Введение

Симпатическая нервная система, которая является частью вегетативной системы, активирует потовые железы телесной поверхности и сокращает сосуды периферийной микроциркуляции. Периферийные нервные волокна принадлежащие этой нервной системе исходят от маленьких группировок нервных клеток (так называемые узлы), которые локализируются сегментарно вдоль позвоночника , взаимосвязанные между собой, формируя так называемый симпатический ствол. Многие десятилетия удаление некоторых из этих узлов использовалось для лечения некоторых нарушений микроциркуляции рук и ног, в некоторых случаях для лечения гипергидроза.

Лишь в последние годы стала применяться микроинвазивная техника для подступа к узлам торса, отвечающих за иннервацию потовых желез рук, подмышечных впадин и лица. Операция называется эндоскопическая симпатектомия торса. На сегодняшний день эта операция является первоизбранной терапевтической основой для окончательного излечения умеренного или тяжкого гипергидроза ладоней и лица, в случае если другие виды лечения не дали удовлетворяющих результатов. Речь идёт о минимально инвазивной операции развитой в последние годы в некоторых медицинских центрах Европы, которая заменила «открытую» симпатектомию торса, техника достаточно кровавая в прошлые годы, которая требовала длительного нахождения в больнице и длительного выздоровления. Эндоскопический метод гораздо более безопасен и, если применяется опытным в данной процедуре хирургом, приводит к окончательному выздоровлению почти у 100% пациентов подверженных этому виду лечения, оставляя лишь очень маленький шрам в подмышечной впадине. 

Хирургическая техника

Для операции необходим общий наркоз. Через очень маленький надрез кожи входится в подмышечный канал для того, чтобы избежать наличия видимых шрамов. Методом подобным плевроскопии вводится некоторое количество углекислого газа в полость торса, достаточное для того, чтобы ввести эндоскопический инструмент специально приспособленный для этой операции. При помощи этого инструмента хирург находит и блокирует нервные узлы симпатической системы, от которых поступает сигнал активирующий потовые железы. В конце высасывается пневмоторакс углекислого газа, кторый был создан предварительно, и рана закрывается при помощи саморассасывающихся швов. Потом процедура повторяется с противоположной стороны. Как правило пациента выписывают на следующий день после операции и в течении нескольких дней можно вернуться к нормальной жизнедеятельности. 

Вариации этой техники: Большинство хирургов, применяющих данную технику, проводят операцию в два сеанса, стараясь не оперировать обе стороны торса в один день, что обозначает необходимость двух операций с применением двух анестезий в течении нескольких дней или недель. Большинство хирургов использует инструменты для традициональной торакоскопии с отдельной оптикой и электродами, нуждаясь при этом в двух каналах подхода с каждой стороны, но при вышеописанной операции используется лишь один инструмент с интегрированными в него оптикой и электродами, что позволяет оперировать через один канал с каждой стороны. Вот уже несколько лет, особенно в случаях лицевого гипергидроза или эритрофобии, отдаётся предпочтение технике компрессии нерва (зажим), а точнее компрессии симпатического нерва при помощи маленьких титановых скобочек, которые можно удалить в случае невыносимой компенсирующей потливости (см. далее). 

Результаты

Симпатектомия – это способ лечения ладонного гипергидроза почти во всех случаях (>99% ). Эффект непосредственный - пациент, проснувшись после операции, чувствует руки тёплыми и сухими. В это же время прекращается гипергидроз в подмышечных впадинах и на лице, если таковой был. Пациенты констатируют, что во время стрессовых ситуаций чувтствуют себя более спокойно, потому что больше не краснеют при нервозности или волнении, как краснели раньше при малейшем учащении сердцебиения связанного с эмоциями. Во многих случаях наблюдается также уменьшение потливости ног, хотя механизм способствующий этому результату до сих пор не известен. В любом случае, невозможно предсказать результат, что касается потливости ступней. 

Осложнения

Операция может быть усугублена из-за минимальных осложнений, вобщем-то это касается незначительных беспокойств, которые требую продления госпитализации максимум на 1-2 дня. 

• Синдром Хорнера: Речь идёт о наиболее опасном осложнении, связанным с повреждением первого грудного узла, так называемого звёздчатого узла. Симптомы заключаются в асимметрии лица, спровоцированного опущением верхнего века. Риск таковой случайности взаимосвязан с опытом хирурга в данной процедуре и варьирует от 0,3 до 3% операций. Коррекция этого осложнения требует пластической операции (блатеропластика = уменьшение верхнего века).
• Неудачный результат: Редкая случайность когда пациент не получает должного результата из-за значительных заболеваний плевры и имеет такое анатомическое сложение, которое затрудняет (либо совсем невозможен) доступ к узлам. 
• Пневмоторакс: Речь идёт об остатке воздуха или углекислого газа между лёгким и грудной перегородкой, или как последствие частичного вдыхания введённого газа или по причине небольшого повреждения лёгкого. Небольшое количество воздуха в основном рассасывается спотнанно в течении нескольких часов, не нуждаясь в дальнейшем лечении. При более значимом пневмотораксе (очень редко) может понадобиться дренаж на 1-2 дня. Но и этого осложнения можно избежать практически всегда, если соблюдать осторожность при проникновении в грудную полость.

Побочные явления

Около половины пациентов обратило внимание на появление после операции компенсирующей потливости в других частях тела, в основном туловища и иногда ног (от голени до ступни). Этот феномен особенно проявляется во время физических упражнений или при высокой температуре воздуха, но возможен и без данных стимулов. Такое повышение потливости в основном незначительное и многие пациенты почти не замечают его, но в некоторых случаях, к счастью наименее частых, может стать неприятным. В большинстве случаев такая потливость постепенно проходит в период выздоровления, которое длится несколько месяцев. В любом случае, для многих пациентов это неудобство с которым можно смириться и несущественно по сравнению с гипергидрозом из-за которого были прооперированы. Значимая и неприятная компенсирующая потливость появляется приблизительно в 1,5% случаев. 

С целью уменьшения такого риска на сегодняшний день в большинстве случаев используется компрессия нерва при помощи титановых скобок (особенно при гипергидрозе лица и при эритрофобии, для чего достаточно прекращение деятельности нерва в определённой точке). В случае возникновения невыносимых побочных явлений можно удалить скобки в первые 6-8 недель после операции, что позволит хотя бы частично восстановить функции нерва. 

Для пациентов с гипергидрозом ладоней новая стратегия для уменьшения компенсирующей потливости и в особенности компенсирующего гипергидроза направлена на предохранение узла T2 и на проведение операции на T3 или T4. При увеличении расстояния от узла T2 компенсирующая потливость уменьшается, но при большем удалении от T2 увеличивается риск неполного результата и/или менее продолжительного. На данный момент метод предпочитаемый автором – симпатичектомия узла T3, которая является наилучшим компромиссом между успехом и случайностью побочных явлений. Основательную нерешительность можно выразить в отношении пользы компресии нерва при помощи скобок у пациентов данной категории (гипергидроз ладоней), учитывая необходимость прерывания нерва в нескольких точках (операция становится значительно более сложной) и учитывая почти отсутствие побочных явлений нуждающихся в риверсии. Пациенты с подмышечным гипергидрозом подвергаются большему риску развития компенсирующей потливости, поскольку устранение этого нарушения требует уничтожения большего числа узлов. По этой причине симпатичектомия не рекомендуется пациентам с изолированным подмышечным гипергидрозом.

Не известны другие долгосрочные побочные явления. 

Противопоказания

• Тяжёлая сердечно-сосудистая или лёгочная недостаточность 
• Тяжёлы заболевания плевры с облитерацией плеврального промежутка (эмпиэма) 
• Гипертиреоз

Библиография

Endoscopic transthoracic sympathectomy for the treatment of palmar and axillary hyperhidrosis

I. Tarfusser, C. Dott, G. Göthberg, G. Claes
GIORNALE ITALIANO DI DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA
1993, Vol. 128, N. 10, pag. 527-531

Вопросы, предложения или сообщения автору: 

Dr. Ivo Tarfusser
Врач-специалист по хирургии

адрес: St. Anna Klinik (Санта-Анна клиника), via Cavour 58, 39012 Merano (BZ), Italy
Tel +39 335 241686
Fax +39 0473 236409
e-mail: summit@parsec.it

ПРИМЕЧАНИЕ: Автор в совершенстве владеет английским, немецким и итальянским языками. В случае если Вы не владеете ни одним из этих языков, но желаете получить более подробную или дополнительную информацию, Вам поможет переводчица сотрудничающая с автором:
Рябченко Лилия
Тел. +39 0473 201040 (просьба звонить вечером после 18.30)
Моб. +39 338 6080907