Simpatectomia endoscopica toracica (ETS - endoscopic transthoracic surgery) è un termine collettivo per una serie di procedure sulla catena simpatica dorsale che possono differire notevolmente.
La terapia chirurgica sul nervo simpatico dovrebbe essere riservata a pazienti con gravi forme dei seguenti disturbi, refrattarie alle misure convenzionali:
NB: per l'iperidrosi ascellare isolata la chirurgia della catena simpatica dovrebbe essere presa in considerazione soltanto in casi eccezionali (grave sofferenza e totale fallimento della terapia con tossina botulinica e procedure chirurgiche locali).
Il tipo di intervento chirurgico e il modo in cui viene effettuato ha un impatto significativo non solo sul risultato desiderato ma in particolare anche sugli effetti collaterali.
 L'esclusione del ganglio D3 elimina in modo affidabile la sudorazione eccessiva delle mani. Con tale procedura, effetti collaterali cardiocircolatori (rallentamento della frequenza cardiaca e riduzione della pressione arteriosa) sono quasi assenti e il rischio di iperidrosi reattiva (compensativa) è molto ridotto.In ogni caso appare essenziale al primo approccio evitare di coinvolgere il ganglio D2 e/o effettuare un'interruzione sopra tale ganglio, visto che interventi a questo livello comportano un maggiore rischio che si possano manifestare effetti collaterali importanti, come l'iperidrosi compensatoria o effetti depressivi sul sistema cardiocircolatorio. Soltanto una recidiva potrebbe rendere necessario un reintervento sul ganglio D2. |
 La compressione viene eseguita applicando una singola clip appena sopra il ganglio D2, in genere in corrispondenza del margine inferiore della seconda costola, un livello che assicura una distanza di sicurezza dal ganglio stellato (D1). |
Noi preferiamo l'intubazione a lume singolo; una intubazione a doppio lume non comporta alcun vantaggio e prolunga inutilmente la durata dell'intervento.
La posizione laterale richiederebbe il riposizionato intraoperatorio in anestesia.
Interventi unilaterali e temporalmente separati vengono in genere eseguiti per ottenere doppi rimborsi dalle assicurazioni sanitarie o perché il chirurgo non ha ancora sufficiente familiarità con la procedura.
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L'approccio preferito è quello dal cavo ascellare in quanto produce cicatrici poco visibili. In genere sono sufficienti 2 accessi per la simpatectomia (ETS o ESB) in videotoracoscopia. Vengono eseguite due piccole incisioni di 7-8 mm sotto l'ascella ad una distanza di 3-4 cm l'una dall'altra. Con una particolare cannula si crea un pneumotorace artificiale, insufflando anidride carbonica nel cavo pleurico (spazio tra polmone e pleura). Riducendo in tal modo il volume del polmone si crea lo spazio che permette di introdurre gli strumenti senza danneggiare il polmone. Si prosegue posizionando due sottili tubi ("trocar") che servono per inserire il sistema ottico e lo strumento per la dissezione. Una volta identificato il nervo si determina il livello esatto per l'interruzione che questo punto avviene tramite sezione o blocco con clip. Alla fine il pneumotorace viene eliminato, aspirando il gas inizialmente immesso, rimuovendo contemporaneamente gli strumenti sotto visione diretta. Un drenaggio è necessario solo qualora ci fosse il sospetto di una lesione polmonare (evento molto raro); alcuni chirurghi tuttavia usano drenaggi come routine. Le due ferite vengono chiuse ermeticamente con sutura. Successivamente si procede in modo analogo nella cavità toracica contralaterale. |
Tra le tecniche alternative figura quella che richiede un solo accesso e pertanto una sola incisione per emitorace. A questo scopo viene impiegato uno strumento speciale nel quale sono integrati sia il sistema ottico che un elettrodo, simile ai dispositivi utilizzati in urologia per la chirurgia prostatica (resettoscopio), o un endoscopio ancora più sottile dotato soltanto di un elettrodo per la coagulazione. Un blocco del nervo con clip non è possibile con i sistemi monoaccesso. In presenza di aderenze dense e molto estese tra la pleura e il polmone (casi rarissimi) questa metodica può essere l'unico modo per accedere al nervo.
Eventi eccezionali possono richiedere una terza porta, ad esempio in presenza di un'anatomia particolarmente difficile o quando si verifica un'emorragia importante.
Una volta ottenuta un'adeguata interruzione del flusso dei segnali nervosi, l'effetto risulta evidente già immediatamente al risveglio dall'anestesia, e con speciali dispositivi di misurazione può essere rilevato anche nel corso dell'intervento stesso. Le mani saranno calde e asciutte.
In alcuni pazienti si può, nel corso dei mesi successivi all'operazione, ripresentare gradualmente un certo grado di umidità alle mani o al viso, nella maggioranza dei casi però lieve, senza diventare fastidioso e praticamente senza mai raggiungere l'intensità di sudorazione presente prima dell'intervento. Questo fenomeno è in genere causato da un reindirizzamento degli impulsi nervosi, utilizzando percorsi paralleli e in tal modo bypassando il blocco, raramente invece dalla riconnessione delle fibre nervose al punto di interruzione.
La ricorrenza di rossore del viso è più frequente (> 10%) e sembra essere causato dallo stesso meccanismo.