Endoskopisk transthorakal sympatektomi (ETS) är ett sammelbegrepp för olika endoskopiska procedurer som siktar på att blockera den sympatiska nervsträngen i sitt förlopp inne i bröstkorgen. Som redan beskrivit i föregående avsnitt kan nervens signaler brytas på olika sätt (delning, värmekoagulation eller kompression av nerven) och på olika nivåer över en mer eller mindre lång sträcka, med eller utan att isolera/förstöra ett ganglion (eller fler) helt eller delvis.
Skillnaderna i tillvägagångssättet är orsaken för att resultaten kan vara tämligen varierande, både vad gäller den önskade effekten och de oönskade biverkningarna. Och det kan vara förvillande och tom vilseledande att diverse operationsmetoder betecknas på samma sätt (t ex finns det många olika varianter av ETS T3 = endoskopisk transthorakal sympatektomi T3) vilket gör det svårt eller omöjligt att jämföra resultaten.
Sympatikuskirurgi bör förbehållas patienter med allvarliga former av följande sjukdomar/störningar, för vilka inget tillfredsställande resultat uppnåtts genom konventionella behandlingsåtgärder:
OBS: Isolerad axillär hyperhidros (svett i armhålorna) ska behandlas med andra behandlingsalternativ. ETS ska övervägas endast i terapiresistenta fall (ingen effekt av botulinumtoxin och/eller lokala kirurgiska ingrepp).
Operationsmetoden och hur det genomförs har en signifikant inverkan på resultatet, både vad gäller effekten och i synnerhet avseende biverkningarna.
 Isolering/destruktion av ganglion T3 ger pålitliga resultat vid extrem handsvett. Kardiovaskulära biverkningar (långsammare hjärtfrekvens och lägre blodtryck) är nästan frånvarande och även om många patienter märker en ökning av svettbildning på bålen (kompensatorisk svettning) är risken för att utveckla reaktiv (kompensatorisk) hyperhidros mycket låg. Skador på ganglion T2 eller bryta den sympatiska nervsträngen ovanför detta ganglion ska absolut undvikas på grund av en mer uttalad risk för att utveckla intensiv kompensationssvettning och biverkningar som involverar hjärtfunktion och blodtryck. |
 Komprimeringen utförs genom att applicera ett enda clip strax ovanför ganglion T2. Detta motsvarar vanligtvis den nedre kanten på andra revbenet, på säkert avstånd från ganglion T1 (s k ganglion stellatum - stjärngangliet). |
Vi föredrar single-lumen-intubation; intubation med dubbel-lumen tub innebär inga nämnvärda fördelar och förlänger operationens längd onödigtvis.
Sidoläge komplicerar ingreppet eftersom det kräver vändning av patienten under narkos.
Tvåstegsförfaranden väljs nästan alltid för att få dubbel ersättning från sjukförsäkringen eller pga att kirurgen ännu inte är tillräckligt förtrogen med operationen.
Vid videothorakoskopisk ETS uförs två små 6-7 mm långa snitt med 3-4 cm avstånd inne i armhålan där senare ärr blir knappt synliga. Med en speciell kanyl insuffleras koldioxid i pleurarummet (spalten mellan lung och pleura) för att minska lungvolymen och skapa fritt utrymme i brösthålan. Detta gör det möjligt att införa instrumenten utan att skada lungan. Efter att ha placerat två tunna rör (trokarer), införs optiken (kopplad till videosystemet) och en dissektionselektrod. Nu söker man upp nerven, bestämmer den exakta nivån för behandlingen och delar eller komprimerar densamma. Därefter aspireras gasen och instrumenten avlägsnas samtidigt. Ett sugdränage behövs endast om man misstänker en rift med läckage från lungytan (mycket sällsynt). Vissa kirurger lägger emellertid rutinmässigt en dränageslang. Såren försluts med en lufttät sutur. Slutligen utförs samma procedur i andra brösthålan.Alternativa tekniker inkluderar 1-portsmetoden där endast ett snitt krävs. För detta ändamål används antingen ett speciellt instrument som integrerar både det optiska systemet och en elektrod (resektoskop), liknande instrument som används i urologin för prostatakirurgi, eller ett ännu tunnare endoskop försedd med koagulationselektrod. Clamping med clip är inte möjligt med 1-portsystem. I sällsynta fall med extrema sammaväxningar mellan pleura och lunga kan 1-port-metoden vara enda sättet att nå nerven.
I undantagsfall kan det krävas en tredje port, t ex vid särskilt besvärliga anatomiska förhållanden.
Effekten inträder omedelbart vid blockad av signalflödet genom nerven (detta kan även mätas under operation med speciella mätanordningar) och patienten har varma och torra händer redan vid uppvaknande från narkosen. Efter några månader kan det återkomma en lätt grad av fuktighet i handflatorna eller i ansiktet, knappt någonsin i besvärlig omfattning. Detta fenomen orsakas generellt av en omdirigering av nervimpulserna över parallella nervfibrer, varvid blockaden kringgås, sällan däremot genom hopväxt av nervfibrerna där de blivit delade. Riktiga återfall till den ursprungliga intensiteten av hyperhidros förekommer praktiskt taget aldrig.
Däremot är det vanligare med återkommande ansiktsrodnad: över 10% av alla opererade patienter upplever att benägenheten att rodna återkommer till viss grad efter några månader eller tom efter 1-2 år. Även i dessa fall handlar det om att nervimpulserna hittar alternativa nervbanor för att nå kärlen i ansiktet.