Cercando informazioni sulla simpaticectomia endoscopica toracica (ETS), sul web o nella letteratura scientifica, è difficile trovare chiarezza nella giungla di dichiarazioni controverse, commenti e affermazioni di professionisti medici, pazienti, comunità, ecc. Sono stati fatti alcuni sforzi per standardizzare alcune questioni, come la valutazione dei parametri di qualità della vita, ma c'è ancora troppa imprecisione quando si definiscono dettagli di metodi, procedure e risultati, il che rende quasi impossibile, non solo per i pazienti ma anche per i professionisti, valutare e confrontare metodi e risultati della chirurgia del sistema simpatico.
I giudizi vanno dalla cura miracolosa, con risultati davvero notevoli, a commenti molto negativi o addirittura la condanna di questo intervento chirurgico. In alcuni paesi, l'impiego dell'ETS è stato limitato o addirittura vietato, dopo che un certo numero di pazienti era stato colpito da gravi complicanze. Per la maggior parte dei pazienti, l'ETS ha rappresentato un miglioramento significativo della qualità della vita, ma esiste una minoranza di pazienti che hanno subito gravi effetti collaterali a lungo termine. È altamente probabile che questa divergenza debba essere attribuita a fattori legati alla tecnica chirurgica, piuttosto che alla predisposizione individuale ad una reazione avversa dell'organismo all'intervento.
In realtà ci sono molti modi in cui diversi chirurghi eseguono la ETS, creando un grande caos per quanto riguarda la terminologia (ad esempio ETS T3, T2, T2 + T3, T4, R2, R3, ecc.). Procedure correttamente eseguite al livello ottimale della catena simpatica, osservando il principio del minimo trauma per ottenere il risultato desiderato, vengono riportate con la stessa identica voce (ad esempio ETS T3) in letteratura, come delle tecniche che eufemisticamente possono essere descritte come meno buone. A queste ultime sono senza dubbio da attribuire molti dei risultati sfavorevoli dell'ETS. Inutile dire che ciò rende difficile o impossibile valutare e confrontare i risultati, a breve e a lungo termine, riportati nella maggior parte degli articoli scientifici pubblicati.
Da quando la tecnica endoscopica della simpatectomia toracica è stata perfezionata e propagata dai miei colleghi svedesi Göran Claes e Christer Drott verso la fine degli anni '80, l'autore ha seguito ed eseguito interventi di chirurgia del sistema simpatico per quasi 3 decenni, eseguendo oltre 3500 interventi ETS in oltre 1800 pazienti.
Nei primi anni gli effetti collaterali dell'ETS, lievi o moderati (in particolare la sudorazione compensatoria), riportati da molti pazienti, venivano valutati come effetti collaterali tollerabili e accettabili.
Gravi effetti collaterali, in particolare l'iperidrosi compensativa e, in rari casi, la bradicardia extrema, non apparvero immediatamente, ma negli anni a seguire, con un numero crescente di interventi chirurgici, si riconobbe che l'ETS, in una minoranza di pazienti, poteva avere conseguenze serie.
Di conseguenza l'autore si è sempre concentrato sull'analisi critica dei dettagli tecnici dell'ETS, cercando di individuare e comprendere i possibili fattori responsabili di effetti collaterali sfavorevoli. Al fine di correggere i dettagli operativi, identificati come potenziali cause di esito meno favorevole dell'intervento, sono state sequenzialmente applicate, anno dopo anno, modifiche alla procedura. Alcune nozioni riguardanti carenze metodologiche venivano acquisite rioperando pazienti, originariamente operati in altri centri, nei quali l'esito non era risultato come previsto. Le modifiche che sembravano migliorare il risultato clinico sono state implementate nella routine chirurgica dell'autore. Spesso il miglioramento era tale che una verifica, conducendo uno studio controllato, non poteva essere eseguita, in quanto avrebbe richiesto di perseverare con metodi che si erano rivelati inferiori o addirittura dannosi.
Questo articolo rappresenta quindi una sintesi di questa esperienza personale e una panoramica critica dei metodi disponibili. Non si basa su ortodossi studi controllati o su revisioni di studi pubblicati. Intende contribuire a far luce sulle ragioni per cui esiste un tale grado di incertezza e difficoltà nel confrontare i risultati della simpatectomia toracica per la cura dell'iperidrosi.
Nella maggior parte dei casi, identificare e interrompere la catena simpatica è un compito relativamente semplice per un chirurgo toracico esperto in procedure toracoscopiche.
Allora perché c'è una variabilità così ampia riguardo all'incidenza di complicanze intra-operatorie e all'esito clinico (risultato desiderato in rapporto alle conseguenze indesiderate)?
Sembra ragionevole concentrarsi su parametri tecnici che potrebbero spiegare questo problema, poiché i fattori correlati al paziente dovrebbero essere neutralizzati se viene studiato un numero significativo di pazienti.
I seguenti fattori relativi all'interruzione della catena simpatica possono essere cruciali quando si analizza l'argomento da un punto di vista metodologico:
Tra il gran numero di pubblicazioni sulla simpatectomia toracica, la maggior parte manca una descrizione esatta di questi elementi.
Perché c'è una discrepanza così grande tra i risultati in individui diversi (oltre ai fattori correlati al paziente)?
Questo rende il risultato una sorta di lotteria per il paziente: se la situazione anatomica è stata vantaggiosa, o se madre natura nel processo di guarigione è stata indulgente, anche le procedure esegite in modo troppo radicale o meno meticoloso possono dare risultati soddisfacenti o perlomeno accettabili.
Nel 2011 la Society of Thoracic Surgeons (STS) americana ha pubblicato un documento di consenso di esperti per il trattamento chirurgico dell'iperidrosi (Expert Consensus for the Surgical Treatment of Hyperhidrosis), tentando di definire le "migliori procedure" e di standardizzare la nomenclatura. Sfortunatamente, il consenso si basava su pubblicazioni precedenti, la maggior parte delle quali riportava la tecnica chirurgica impiegata in modo troppo vago per consentire l'estrazione di deduzioni attendibili dai risultati pubblicati. Nelle conclusioni di tale documento è stata data più importanza a ridurre eventuali recidive, che si verificano in una frequenza quasi trascurabile, invece che alla riduzione dell'impatto degli effetti collaterali (incidenza significativa). Inoltre, secondo questo documento di consenso il chirurgo dovrebbe interrompere la catena simpatica prendendo come punto di riferimento le coste e eseguire l'interruzione al margine superiore della relativa costa. La cosa più sorprendente è che la simpatectomia eseguita orientandosi alla catena stessa dopo dissezione ed individuazione dei gangli è considerata inaffidabile a causa della variabilità dell'anatomia e della posizione dei gangli.
Questo sembra essere un concetto davvero particolare: la catena simpatica è l'obiettivo dell'intervento e la base di valutazione dei risultati della chirurgia, ma la raccomandazione è di mirare e riferirsi allo scheletro sottostante senza prendersi cura dell'anatomia del nervo; in altre parole: non mirare all'organo che si intende operare, perché potrebbe spostarsi su e giù, mirare invece a una struttura vicina che sembra anatomicamente più facile da identificare e più stabile nella sua posizione (!). Inutile sottolineare che questo singolare concetto introduce e consolida un errore di sistema, riprodotto da tutti i chirurghi che seguono queste raccomandazioni, il che rende impossibile determinare dove sul nervo e in quale misura il danno è stato effettuato.
Per di più non è stata condotta alcuna analisi critica per quanto riguarda i diversi mezzi usati per interrompere il nervo e il loro effetto meccanico, elettrico o termico sui tessuti.
Se l'obiettivo del gruppo di esperti è stato quello di ottenere una migliore comprensione degli effetti desiderati e indesiderati della chirurgia del sistema simpatico, appare dubbio che le loro raccomandazioni possano raggiungere l'obiettivo. L'unico risultato possibile sembra quello di universalizzare la vaghezza delle procedure e delle conclusioni, in quanto sancisce il principio di agire ciecamente sulla catena del simpatico, con qualsiasi metodo, senza sapere quale ganglio viene reciso e fino a che punto il ganglio viene distrutto. La conseguenza è che studi che implementano questi parametri saranno di dubbia o nessuna utilità nell'apportare ulteriori conoscenze.
Manca inoltre uno standard nella segnalazione e quantificazione degli effetti collaterali, in particolare l'incidenza e il grado di sudorazione compensativa, che negli studi pubblicati viene riportata con un'incidenza (in percentuali) estremamente variabile.
Alla lettura di studi pubblicati si ha l'impressione che molti chirurghi non siano consapevoli della reale anatomia del tronco simpatico e della sua variabilità.
Sembra non universalmente noto che un ganglio simpatico si trovi quasi sempre nella parte inferiore dello spazio intercostale, cominciando a una certa distanza dal bordo inferiore della costola ipsinumerica, e, il più delle volte, raggiunge o addirittura copre, in parte o completamente, la prossima costola (ad es. il ganglio T3 non ha mai contatto con la terza costola, ma raggiunge e può sovrastare la 4a costola).
Ciò implica che il metodo largamente adottato per utilizzare le costole come punto di riferimento principale interromperà la catena simpatica ad un livello casuale e potrebbe non colpire il ganglio corretto o tagliare un ganglio che non era destinato a essere leso. L'entità del danno al nervo risulterà imprevedibile, anche a seconda della tecnica adottata per interrompere la catena. Può provocare danni parziali al ganglio e la possibile creazione di un ganglio neurologicamente instabile.
Rapporto tra la 4a costa e il ganglio T3, determinato al punto di attacco del ramo comunicante grigio, approssimativamente in altezza della metà del ganglio (percentuale di reperti in 121 pazienti = 242 cavità toraciche) - Studio (ISSS Symposium, Vienna 2005). In quasi i 2/3 dei casi questo punto di connessione si trova a livello o al di sotto della 4 ° costola. Nel resto, circa 1/3, la connessione è stata trovata sopra la 4 ° costola, che tuttavia non esclude che la parte inferiore del ganglio raggiunga o si sovrapponga alla costa. | |
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Esempio di ganglio T3 situato sopra e sotto la 4° costa.
RC: ramo comunicante. ICN: nervo intercostale R: costa |
Errore di livello: un altro possibile rischio è l'interpretazione errata del livello (errata numerazione delle costole), ripetutamente documentata nei video pubblicati (!) in rete. C'è da temere che gli esempi trovati in questi video siano solo la punta dell'iceberg e che in realtà l'interpretazione errata dell'anatomia succede molto più frequentemente.
Nonostante l'uso quotidiano dell'elettrobisturi in gran parte degli interventi chirurgici, molti chirurghi possiedono nozioni molto vaghe circa la fisica di questo dispositivo. L'uso acritico ed eccessivo dell'elettrocoagulatore può causare inutili danni a tessuti e strutture anatomiche:
Corrente di taglio pura (corrente continua non modulata > = 200 V) applicata su una superficie minima (elettrodo ad ago o la punta dell'elettrodo a L) trasmetterà l'energia in modo ottimale e concentrato al tessuto, risultando in un taglio netto e pulito con una superficie di taglio sigillata e dispersione minima del calore nel tessuto sottostante. Nel punto di contatto le cellule del tessuto esplodono letteralmente per rapida ebollizione in una frazione di secondo, il vapore crea immediatamente un aumento nell'impedenza (resistenza) del tessuto che impedisce un'ulteriore penetrazione di energia elettrica e la diffusione del calore in strati più profondi. Questa tecnica di elettrocauterizzazione, insieme al clipping, è più precisa, richiede energia relativamente bassa e dovrebbe quindi essere preferita rispetto ad altre tecniche basate sull'uso di energia termica, incluso il laser.
Lo stesso schema di corrente continua non modulata inferiore a 200 V non raggiunge una temperatura tissutale sufficiente a vaporizzare l'acqua intracellulare, ma porta alla coagulazione morbida che penetra in modo graduale nel tessuto, senza carbonizzarlo. Questa tecnica è il metodo preferito per ottenere emostasi in modo preciso, ma non dovrebbe essere usato per l'interruzione del nervo in quanto risulta difficile limitare con sufficiente precisione l'entità del danno termico lungo il nervo.
La modalità standard di coagulazione e la modalità "blend" (taglio + coagulazione) richiedono una tensione di picco più elevata rispetto alla corrente di taglio pura e hanno la proprietà di penetrare più in profondità nel tessuto, comportando un rischio maggiore di diffusione del calore in modo incontrollabile lungo il nervo. Se applicata più a lungo il tessuto verrà carbonizzato. Un suo uso impreciso può causare un danno termico parziale ai gangli adiacenti o alle strutture contigue (nervo intercostale, articolazione costovertebrale ecc.).
In un ambiente così delicato come la cavità toracica risulta ancora più pericoloso l'uso della modalità di folgorazione , caratterizzata da impostazioni di tensione così elevate da fare arco fra elettrodo e tessuto anche senza contatto diretto.
Alcuni chirurghi hanno l'abitudine (pericolosa) di applicare energia di taglio/coagulazione sull'elettrodo spingendolo contemporaneamente contro la struttura oggetto di interruzione (ad esempio un nervo). Tale tecnica rende difficile limitare la profondità del danno strutturale e termico. Agganciare e sollevare la struttura dal tessuto sottostante prima di applicare l'energia conferisce in genere più precisione e sicurezza. Bisogna comunque tenere presente che, sollevando il nervo (ad esempio con l'elettrodo a uncino) e applicando energia troppo bassa, l'energia termica tende a diffondersi rapidamente lungo il nervo e può causare una necrosi più estesa del previsto, prima che (o addirittura senza che) si ottenga la sezione del nervo.
Frequenza: 200 - 3300 kHz (la neurostimolazione non si verifica sopra i 100 kHz)
Il tessuto nervoso viene distrutto a temperature intorno ai 70° C e rimane intatto a una temperatura pari o inferiore a 40° C. Il tessuto nervoso instabile dovuto alla permeabilizzazione permanente dell'assone o della membrana cellulare, un problema non ancora affrontato nelle pubblicazioni che trattano la chirurgia simpatica, può svilupparsi nello strato tra tessuto necrotico e quello ancora indenne, dando origine a caotica depolarizzazione delle fibre nervose e scarico incontrollato di neuroni se il segmento include un ganglio, producendo così segnali nervosi patologici.
Nei primi tempi dell'ETS (Kux 1977 e successivamente negli anni '80 Claes and Drott), c'era la tendenza a procedere in modo abbastanza radicale, per garantire mani totalmente asciutte e per azzerare il rischio di recidiva. Conseguenza di questa filosofia fu l'interruzione della catena simpatica a diversi livelli, in origine recidendo il tronco simpatico sulla seconda, terza e quarta costola (successivamente, negli anni '90, ridotta a seconda e terza costola), utilizzando elettrocoagulazione ad alta intensità, ma senza tener conto dell'esatta posizione dei gangli.
È interessante notare che questa tecnica è ancora ampiamente utilizzata, presumibilmente perché molti chirurghi, iniziando ad eseguire l'ETS, si affidano alla descrizione originale della tecnica, essendo stata nel frattempo adottata su migliaia di pazienti.
Una svolta è stata il lavoro di CC Lin che, oltre ad aver introdotto il metodo di clamping, ha postulato l'efficacia dell'approccio T4 per l'iperidrosi palmare, che in seguito è stato incluso nella classificazione di Lin e Telaranta.
Personalmente, l'autore non è stato in grado di riprodurre gli eccellenti risultati dell'ETS T4 riportati da Lin. In una serie di 16 pazienti, in cui il ganglio T4 era stato isolato e completamente distrutto, gli effetti collaterali risultavano indubbiamente notevolmente ridotti, ma al prezzo di un effetto desiderato inconsistente e inaffidabile: in alcuni pazienti è apparso una sudorazione asimmetrica, in alcuni la riduzione della sudorazione è stata insufficiente e in altri si è verificata una ricaduta in pochi mesi. In più della metà dei pazienti ai è reso necessario un reintervento, inducendomi a salire un gradino più in alto e a mirare al ganglio T3 da allora, concentrandomi esclusivamente sul ganglio, non sulla costola.
La spiegazione di questa incongruenza divenne chiara osservando Lin che effettuava l'intervento al simposio biennale dell'ISSS a Tampere, Finlandia, nel 2001. L'intervento consisteva nel posizionare 1 clip sopra e 1 clip sotto la quarta costola (Fig.). Da un punto di vista dell'anatomia della catena simpatica ciò comportava una compressione del ganglio T3 (clip superiore), mentre il ganglio T4 rimase completamente intatto. Di consequenza si dedusse che neutralizzando il ganglio T3 si avrebbe ottenuto il miglior compromesso fra effetti desiderati e indesiderati nei pazienti con iperidrosi dell'estremità superiore, cioè un risultato buono e duraturo, riducendo al minimo tollerabile gli effetti collaterali. La neutralizzazione del ganglio è stata effettuata interrompendo i segmenti intergangliari sopra e sotto il ganglio e il ramo comunicante grigio, utilizzando l'elettrobisturi con corrente tagliente pura e terminando con cauta coagulazione del ganglio stesso, oppure applicando clip all'estremità del ganglio senza danneggiare il ganglio stesso. Tra i due metodi non sono state riscontrate differenze significative per quanto riguarda il risultato.
Sorprendentemente, a parte la consistente riduzione degli effetti collaterali, l'incidenza di recidiva della sudorazione palmare, clinicamente significativa, è sceso quasi a zero, rispetto al metodo T2 adottato nel decennio precedente.
Allo stesso modo, il metodo T3 secondo la classificazione Lin-Telaranta (per l'iperidrosi facciale e soprattutto il rossore facciale), definita come interruzione con clip o taglio sopra la terza costola, nella maggioranza dei casi danneggia il ganglio T2 (e non il ganglio T3). Il danno è in genere sufficientemente per ottenere l'effetto desiderato, mentre la neutralizzazione mirata del ganglio T3 non comporta risultati affidabili. Meglio, però, l'interruzione effettuata sopra l'estremità superiore del ganglio T2 (corrispondente quasi sempre al bordo inferiore della seconda costola) bloccherà tutti i segnali diretti verso la testa senza danneggiare il ganglio T2. Tuttavia, questo interromperà anche un numero significativo di fibre afferenti, deputate a informazioni di backfeed sulla temperatura periferica della pelle. Quando il viso inizia a sudare, queste fibre riferiscono che la temperatura della pelle comincia a diminuire, riducendo così la risposta efferente alle ghiandole sudoripare. L'interruzione di questo meccanismo può portare ad una sudorazione reattiva più significativa, in particolare in soggetti con un "termostato" che non funziona correttamente (come molti di coloro che soffrono di iperidrosi facciale a temperature esterne relativamente basse o dopo una leggera attività fisica).
Non è mai indicato o necessario tagliare o coagulare la catena simpatica sulla superficie anteriore o al margine superiore della seconda costola, in quanto comporta un rischio evitabile di danneggiare il ganglio stellato, in particolare nel caso di una posizione del ganglio particolarmente bassa (in circa lo 0,3% dei casi il ganglio stellato raggiunge o addirittura copre la costa, parzialmente o completamente, con conseguente inevitabilmente sindrome di Horner).
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Troppo spesso e da troppi chirurghi utilizzata per ottenere un'ampia coagulazione. Impostazioni elevate della tensione hanno un effetto tagliente e l'applicazione prolungata di energia carbonizza i tessuti. Questa modalità non dovrebbe avere alcun posto in chirurgia della catena simpatica, a causa del suo effetto profondo e incontrollabilmente necrotizzante su nervi e tessuti adiacdenti.
ancora più pericolosa e distruttiva della coagulazione standard. Off limits per l'ETS.
Comunemente usato quando si utilizzano endoscopi ultrasottili (3 mm) e trocar (2-3 mm) che non ospitano i dissettori ad uncino, ma solo minuscoli elettrodi a sfera. Si può mettere in discussione il vantaggio estetico di ridurre la cicatrice di 2-3 mm, mentre si rischia un danno maggiore all'interno sulla catena del simpatico...
Effetto termico simile a quello dell'elettrocoagulazione blend o in modalità fulgurazione (rischio di propagazione del danno termico lungo il nervo o in profondità)
+ | Offre bordi di taglio puliti con necrosi minima dei tessuti |
– | l'assenza di sigillazione della superficie di taglio può portare alla formazione di neuroma |
+ | Fornisce bordi di taglio puliti con necrosi minima del tessuto, formando un sigillo sottile, simile alla corrente di taglio pura |
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L'escissione/distruzione di una parte della catena simpatica richiede estrema attenzione ai dettagli, al fine di evitare l'eliminazione di un segmento inutilmente lungo e ridurre al minimo la traumatizzazione delle strutture circostanti e collegate.
Il risultato della resezione/distruzione di un segmento può variare notevolmente e dipende da:
La ganglionectomia del ganglio T3 (mirata al ganglio, non alla costola!) ha dimostrato di essere efficace in quasi il 100% dei pazienti con iperidrosi palmare o palmo-ascellare. Se si evitano danni al ganglio T2, la procedura produce effetti collaterali lievi o limitati e sembra essere il miglior compromesso tra il risultato desiderato a lungo termine e le sequele indesiderate.
Una simpaticectomia di più di un ganglio non è quasi mai indicata.
L'iperidrosi facciale e l'eritrofobia non devono mai essere trattati con resezioni di alcun tipo.
Esiste un'enorme varietà di procedure che vengono rubricate con lo stesso termine generico "ETS". La sezione seguente elenca i metodi più comuni tra la vasta gamma di tecniche utilizzate da diversi chirurghi per eseguire l'ETS. Il gran numero di possibili combinazioni di metodi rende difficile fornire un elenco completo. Solo alcune di queste procedure seguono sani principi neurochirurgici e neurofisiologici (verde), altre sono accettabili ma non ottimali (giallo). La maggior parte delle procedure, tuttavia, sono da considerarsi obsolete, in quanto causano più danni del necessario, anche se sono tuttora ampiamente utilizzate da chirurghi in tutto il mondo.
Il chirurgo usa la seconda costa come punto di riferimento per interrompere il nervo. La costa è attraversata verticalmente dalle fibre nervose che collegano il T1 (ganglio stellato) con il ganglio T2. La posizione del ganglio T1 può variare e potrebbe essere molto vicina o, eccezionalmente, anche sovrastante la costa, esponendo il ganglio a rischio di lesione (sindrome di Horner).
Negli ultimi 15 anni la "procedura T3" è diventata il metodo più frequentemente menzionato nella letteratura scientifica per il trattamento dell'iperidrosi palmare . La maggior parte dei metodi descritti si riferiscono però alla terza costa e l'interruzione avviene lontanto dal ganglio T3. Il chirurgo usa la terza costola come punto di riferimento per interrompere il nervo. La costa è attraversata verticalmente dal nervo che collega il ganglio T2 con il ganglio T3. Il segmento inferiore del ganglio T2 si trova spesso molto vicino o copre parzialmente la terza costa (R3), mentre il ganglio T3 è localizzato a distanza dal margine inferiore della costa R3.
Questo bloccherà la catena tra il ganglio T2 e T3 (ESB interganglionico).
Il chirurgo usa la quarta costa come punto di riferimento per interrompere il nervo. Il ganglio T3 nella maggior parte dei casi tocca il margine superiore della costa o copre parzialmente o totalmente la costa. Il ganglio T4 non ha alcun contatto con la quarta costa: la sua estremità superiore inizia ad una certa distanza dal margine inferiore della quarta costa.
Di solito viene eseguita recidendo il tronco simpatico, dove incrocia la seconda e la terza costa, usando elettrocauterizzazione più o meno estesa sulla cospetto anteriore della costa.
La simpatocotomia R2-R3 (generalmente, ma erroneamente definita ETS T2-T3) era il metodo chirurgico più usato negli anni '90 ed è ancora ampiamente in uso, nonostante dovrebbe essere considerato obsoleto e sostituito da una tecnica chirurgica più selettiva.
I rischi potenziali riguardanti il ganglio stellato durante l'interruzione a livello della seconda costa sono menzionati sopra (ETS T2). La procedura lascia il ganglio T2 più o meno danneggiato. La neutralizzazione completa del ganglio T2 è garantita solo se viene coagulato o resecato anche il segmento del tronco simpatico interposto nello spazio intercostale. In caso contrario, la lesione al ganglio T2 può risultare parziale, portando eventualmente ad un potenziale "hotspot" a causa della depolarizzazione caotica delle membrane neuronali instabili. Il ganglio T3 è raramente coinvolto; solo applicando una massiccia energia di coagulazione sulla terza costa, il ganglio T3 può subire un danno marginale.
Da un punto di vista terapeutico, oggi non c'è ragione di perseverare con questo approccio. Al contrario, può solo contribuire ad aumentare il rischio di complicazioni ed effetti collaterali.
Questa triplice divisione del tronco simpatico viene generalmente eseguita anche con l'elettrocauterizzazione, dove la catena attraversa la 2a, 3a e 4a costola, utilizzando vari gradi di energia termica sulla superficie anteriore delle costole.
Il risultato è di solito una lesione parziale del T2 e una pesante lesione del ganglio T3, a meno che i segmenti della catena simpatica, interposti fra le due coste e recanti i due gangli, non siano ulteriormente coagulati o escissi in toto.
La simpaticotomia R2-R4 (generalmente, ma in modo fuorviante chiamata ETS T2-T4) era il metodo chirurgico più comune alla fine degli anni '80 e all'inizio degli anni '90. Appare essere ancora in uso in molti centri di chirurgia toracica in tutto il mondo, come si evince fra altro da video pubblicati di recente, presumibilmente perchè molti chirurghi basano le loro procedure su pubblicazioni risalenti all'epoca pionieristica iniziale.
I rischi di tale procedura multilivello rappresentano la somma dei rischi delle procedure citate per un singolo livello costale.
Oggi non esiste alcuna indicazione per esporre il paziente a tale pratica traumatica e dovrebbe essere definitivamente abbandonata.
Generalmente si esegue tagliando il tronco simpatico con l'elettrobisturi dove passa di fronte alla 3a e 4a costa, usando energia termica di intensità variabile.
Il risultato è una distruzione parziale, subtotale o completa del ganglio T3, poichè il ganglio T3 raggiunge nella maggioranza dei casi la 4a costa e spesso si colloca sulla faccia anteriore della costa. La recisione del nervo a livello della 3a costa dividerà, nel migliore dei casi, il segmento intergangliare T2-T3; più spesso, la situazione anatomica è meno favorevole e il ganglio T2 potrebbe subire danni.
Video Video che mostra una simpatomia bilaterale sia a livello di R3 che di R4 con bisturi armonico. Poiché i confini del ganglio non sono rispettati, il ganglio T3 è parzialmente danneggiato (forse anche il T2).
L'escissione del segmento intercalato comprende generalmente il ganglio T3. Eccezionalmente, in caso di ganglio T3 in posizione bassa, sarà coinvolta solo la parte superiore del ganglio. Il ganglio T4 rimane praticamente sempre intatto. Il livello esatto e la modalità di divisione (forbice o tipo/energia della corrente), nonchè l'eventuale coagulazione di vasi sanguinanti, determinano il grado di danni ai gangli vicini (T2, T4) e/o di lesioni termiche ai nervi intercostali.
Come in qualsiasi procedura che mira alle coste, il bersaglio vero (cioè la catena simpatica) viene colpito a caso, fortuitamente, trascurando i confini anatomici dei gangli e dei segmenti intergangliari.
Diversi autori ritengono che l'inclusione del livello R5 possa essere utile per trattare l'iperidrosi ascellare.
Effettivamente, dal punto di vista anatomico causerebbe danni di entità variabile al ganglio T4 (senza in alcun modo coinvolgere il ganglio T5).
Mancano studi controllati che dimostrerebbero che la resezione o la coagulazione del solo ganglio T4 sarebbe più efficace nell'abolire l'iperidrosi ascellare, invece di neutralizzare il solo ganglio T3.
L'esperienza ha dimostrato che l'esclusione del ganglio T3 non tratta soltanto l'iperidrosi palmare, ma anche un'eventuale iperidrosi ascellare coesistente con effetto duraturo nella maggior parte dei casi.
Come sempre quando si applica energia termica sulla 3a costa, e in particolare al suo margine superiore, il ganglio T2 rischia di essere danneggiato, con possibili pesanti effetti collaterali.
Esistono vari metodi per bloccare, distruggere o rimuovere il ganglio T2, ma il danneggiamento o l'esclusione del ganglio T2 non è quasi mai richiesto e dovrebbe essere evitato. Una minoranza di pazienti può soffrire di effetti collaterali cardiovascolari o riguardante la termoregolazione potenzialmente gravi (vedi conclusioni). Solo il segmento intergangliale tra T1 e T2 può essere interrotto, avendo cura di lasciare entrambi i gangli illesi. Per mantenere una distanza di sicurezza da entrambi i gangli, l'interruzione dovrebbe essere eseguita immediatamente sotto il bordo inferiore della seconda costola. Qualora si rendesse necessaria e si tentasse la ricostruzione in caso di effetti collaterali insopportabili, una possibilità di recupero della funzione nervosa sarebbe possibile solo se l'interruzione fosse stata effettuata in questo punto preciso e senza aver creato lesioni ai gangli.
L'arrossamento del viso (blushing facciale) richiede il blocco dei segnali nervosi diretti rostralmente in uscita dal T2, che può essere ottenuto interrompendo il segmento interganglionale tra T2 e T1 (ganglio stellato), facendo attenzione a mantenere una distanza di sicurezza da T1. Come accennato, l'interruzione si realizza al meglio al bordo inferiore della 2a costa, eseguendo un unico taglio netto o, meglio, applicando una sola clip.
Non vi è alcun motivo razionale comunque di danneggiare il ganglio T2. Purtroppo le recidive del blushing non sono rare (nell'ordine del 10%), apparentemente causate dal reindirizzamento dei segnali nervosi attraverso il ganglio stellato. I nervi di Kuntz sembrano essere solo un'ipotetica causa di recidive. L'autore ha eseguito decine di ri-operazioni (taglio dopo il precedente clamping), estendendo il taglio lateralmente per dividere i possibili nervi di Kuntz, senza ottenere alcun miglioramento in nessuno dei pazienti. L'unica procedura adatta a risolvere la FB in questi casi è stato il clampaggio del ramo pregangliare del T1, ma l'operazione, eseguita in soli 13 casi, comporta un rischio significativo di complicanze come la sindrome di Horner, aumento della bradicardia, iperidrosi compensatoria.La stessa procedura controlla in modo affidabile l'iperidrosi facciale, ma con un rischio maggiore che ne consegua un'iperidrosi compensativa, e non soltanto una sudorazione compensatoria ben sopportabile. I pazienti con questo tipo di iperidrosi sono spesso particolarmente termosensibili. Il loro termostato centrale è "programmato" per reagire più intensamente all'aumento della temperatura esterna o della temperatura corporea rispetto alla persona media. Interrompendo le fibre sensoriali afferenti che corrono nella catena simpatica si può interrompere il feedback sensoriale richiesto che regola la risposta del sistema termoregolatorio. Il risultato potrebbe plausibilmente essere un flusso massiccio incontrollato di segnali efferenti diretti alle ghiandole sudoripare del tronco. Pertanto, la selezione del paziente deve essere molto accurata e le informazioni preoperatorie al paziente devono concentrarsi su questo rischio elevato. In ogni caso è da preferire la metodica del clampaggio. L'interruzione del segmento intergangliare T2-T3 (un livello più basso applicando una singola clip al margine inferiore della 3a costola) può essere una procedura alternativa, ottenendo una riduzione della sudorazione facciale in alcuni casi. Gli effetti collaterali sono di solito inferiori, ma l'effetto desiderato non è prevedibile in modo affidabile, spesso insufficiente o assimmetrico, e richiedere un nuovo intervento chirurgico (applicando un livello di clamping più alto).
Neutralizzare il ganglio T3 elimina efficacemente l'iperidrosi palmare con un eccellente risultato a lungo termine e ha dimostrato di produrre il miglior compromesso tra il risultato desiderato e gli effetti collaterali indesiderati. È anche molto efficace nel ridurre l'iperidrosi ascellare associata.
Il ganglio viene esposto, aprendo la pleura con cautela e senza arrecare il minimo danno termico o meccanico, fino ad individuarne le estremità (in alcuni casi, il ganglio può anche estendersi oltre il bordo inferiore della 4a costa). La sua estremità superiore si trova sempre al di sotto del bordo inferiore della 3a(!) costa. L'interruzione deve essere eseguita con precisione a livello intergangliare, al margine inferiore della costa, non attraverso il ganglio stesso. Sembra che la neutralizzazione completa del ganglio, e non solo l'interruzione delle connessioni, aumenti l'efficacia a lungo termine, anche se tale risultato sia ancora da dimostrare in studi clinici comparativi.
1 clip applicata al margine inferiore della 3a costa, 1 clip al margine inferiore della 4a costa (con o senza clip sul ramo comunicante grigio - grc) . Il ganglio stesso rimane vitale, ma le connessioni in uscita sono bloccate.
Il ganglio è isolato mediante divisione netta (corrente di taglio pura) al bordo inferiore della 3a costa e al bordo inferiore della 4a costa, cauta (=morbida) coagulazione del ganglio mentre si solleva il ganglio dalle strutture sottostanti, mantenendo una continua consapevolezza della distribuzione della densità di corrente e dello sviluppo di calore. Questa procedura è paragonabile alla resezione del ganglio, ma può essere realizzata con un approccio a 2 porte. Metodo eccellente per l'iperidrosi palmare per ottenere risultati affidabili a lungo termine con effetti collaterali limitati.
Qualsiasi altra tecnica (uso di corrente mista, divisione in altre sedi, fulgorazione, coagulazione dei gangli spingendo l'elettrodo verso strutture sottostanti, ecc.) implica un rischio significativo di danneggiare i gangli e/o le strutture adiacenti (nervo intercostale, articolazione costovertebrale, ecc.).
Divisione netta (elettrotaglio semplice o forbici con applicazione di clip per sigillare la superficie di taglio del nervo) al margine inferiore della 3a costa e al bordo inferiore della 4a costa, escissione del ganglio, se necessario cauta (morbida) coagulazione di vasi sanguinanti senza danneggiare le strutture adiacenti o sottostanti.
Differire dalla tecnica descritta, allentando la precisione, (p.es. eseguendo il taglio senza sigillare, usando coagulazione intensa per fermare un'emorragia, la divisione al centro o sopra la costa, ecc.) comporta sempre il rischio di provocare danni collaterali e, di conseguenza, disagi post-operatori ed effetti collaterali a lungo termine.
Questo termine implica il blocco, la distruzione o la rimozione di entrambi i gangli T2 e T3.
Di norma, non esiste una logica per eliminare entrambi i gangli. Si rischia solo di aggiungere o aumentare l'intensità degli effetti collaterali, senza migliorare il risultato desiderato.
Come per altre varianti dell'ETS ci sono diverse tecniche chirurgiche in uso per effettuare tale intervento.
La divisione della catena simpatica sopra il ganglio T2 e sotto il ganglio T3 è seguita da coagulazione o resezione del segmento intermedio che contiene i due gangli.
Oltre alla distruzione / asportazione, assolutamente superflua, del ganglio T2, si possono verificare danni collaterali se la coagulazione viene usata copiosamente per fermare emorragie o per fulgorare i gangli.
Una singolare variante di questo principio consiste nel recidere i rami comunicanti dei gangli T2 e T3, seguito dal blocco della catena sopra il ganglio T2 e a livello del ganglio T3, senza resecare il segmento.
Distruzione o rimozione di entrambi i gangli T3 e T4.
Metodica a volte utilizzata in pazienti con iperidrosi palmare e ascellare combinata. Generalmente, dopo una completa distruzione/escuzione del ganglio T3, anche la sudorazione sotto l'ascella cessa o si riduce a livello normale. È possiblie, ma non dimostrato in studi, che l'inclusione del ganglio T4 possa prevenire il tasso di ricorrenza della sudorazione ascellare.
Come per altre varianti di ETS ci sono diverse tecniche chirurgiche in uso per ottenere il risultato.
La divisione della catena simpatica sopra il ganglio T3 e sotto il ganglio T4 è seguita da coagulazione o resezione del segmento intermedio contenente i due gangli.
Durante la resezione possono verificarsi danni collaterali se la coagulazione viene usata in modo troppo intenso, p.es. per fermare le emorragie o per coagulare i gangli.
La neutralizzazione del solo ganglio T4, se effettuata in modo netto e pulito, indipendentemente dalla tecnica (come descritto sopra -> ETS T3 mirata al ganglio), produce risultati disomogenei ed inaffidabili, se utilizzata per trattare l'iperidrosi palmare.
L'autore non ha esperienza nel trattamento dell'iperidrosi ascellare isolata con questo metodo.
Tagli "sporchi" sulla 4a costola possono danneggiare il ganglio T3 in modo tale da favorire la soppressione dell'iperidrosi alle mani, ma il danno parziale potrebbe anche dar luogo all'insorgenza di attività patologica del ganglio ed effetti collaterali di intensità imprevedibile. Tale procedura deve essere classificata come R4 orientata alle costole e non come procedura T4 orientata ai gangli.
Le resezioni implicano la rimozione di una sezione della catena simpatica.
I seguenti parametri sono elementi cruciali di una resezione:
Per la divisione e la dissezione del nervo dovrebbe essere scelta la metodica meno traumatizzante tra quelle descritte sopra, mantenendo al minimo la diffusione del danno termico. I confini anatomici della catena dovrebbero essere rispettati, evitando danni parziali ad un ganglio, compreso il taglio attraverso un ganglio.
L'iperidrosi e il blushing facciale possono essere trattati con una sola interruzione (preferibilmente con una clip). La resezione del ganglio non è mai indicata né necessaria.
L'iperidrosi palmare o palmo-ascellare va preferibilmente trattata neutralizzando il ganglio T3. Ciò può essere effettuato, senza rimuoverlo, tramite un'attenta coagulazione del ganglio, previa sezione delle due estremità, oppure può essere rimosso (resezione). In alternativa, il ganglio T3 può essere efficacemente isolato applicando clip in titanio sopra, sotto e sul ramo comunicante.
La resezione del ganglio T2 o le escissioni estese, che coinvolgono più gangli (come negli esempi seguenti), non sono quasi mai necessarie e dovrebbero essere evitate.
T2-T4 (elettrocauterizzazione in modalità di taglio e mista)
T3-T5 (bisturi armonico)
T2-T3 (elettrocauterizzazione in modalità mista)
T2-T6 (sinistra), T3-T7 (destra) - Simatectomia assistita da robot (elettrocauterizzazione in modalità mista): un metodo discutibile.
Attenzione! Per ottenere un taglio netto, la superficie di contatto dell'elettrodo con il nervo deve essere minima. Altrimenti, un contatto ampio dell'elettrodo con il tessuto porta alla dispersione dell'energia e quindi ad un effetto di coagulazione "soft" che rischia di creare un esteso e profondo danno termico, nonostante sia stato impostato la modalità di corrente di taglio, :
L'ETS è un metodo estremamente valido per trattare l'iperidrosi palmare, ma deve essere eseguito al livello corretto, con precisione e utilizzando il metodo meno traumatico disponibile. Il problema dell'ETS non è il principio in sé, ma il modo in cui viene eseguito. E purtroppo, con la maggior parte dei metodi descritti, il paziente deve fare affidamento sulla sua fortuna per non ritrovarsi con pesanti effetti collaterali indesiderati.
L'ESB (blocco con clip singola) può essere una buona soluzione anche per i pazienti con disturbi facciali debilitanti che non rispondono alla terapia convenzionale. Tuttavia, il tasso di ricorrenza è più elevato per il rossore del viso e, per l'iperidrosi facciale, la selezione dei pazienti deve essere particolarmente rigorosa, a causa del rischio significativamente più elevato di iperidrosi compensativa/reattiva in quest'ultima categoria di pazienti. La reversione dell'intervento (rimozione della clip) porterà alla riduzione della sudorazione compensatoria solo se il nervo non è stato completamente schiacciato dalla clip.
Suggerimenti tecnici e sintesi