Cercando informazioni sulla simpaticectomia endoscopica toracica (ETS), sul web o nella letteratura scientifica, è difficile trovare chiarezza nella giungla di dichiarazioni controverse, commenti e affermazioni di professionisti medici, pazienti, comunità, ecc. Sono stati fatti alcuni sforzi per standardizzare alcune questioni, come la valutazione dei parametri di qualità della vita, ma c'è ancora troppa imprecisione quando si definiscono dettagli di metodi, procedure e risultati, il che rende quasi impossibile, non solo per i pazienti ma anche per i professionisti, valutare e confrontare metodi e risultati della chirurgia del sistema simpatico.

I giudizi vanno dalla cura miracolosa, con risultati davvero notevoli, a commenti molto negativi o addirittura la condanna di questo intervento chirurgico. In alcuni paesi, l'impiego dell'ETS è stato limitato o addirittura vietato, dopo che un certo numero di pazienti era stato colpito da gravi complicanze. Per la maggior parte dei pazienti, l'ETS ha rappresentato un miglioramento significativo della qualità della vita, ma esiste una minoranza di pazienti che hanno subito gravi effetti collaterali a lungo termine. È altamente probabile che questa divergenza debba essere attribuita a fattori legati alla tecnica chirurgica, piuttosto che alla predisposizione individuale ad una reazione avversa dell'organismo all'intervento.

In realtà ci sono molti modi in cui diversi chirurghi eseguono la ETS, creando un grande caos per quanto riguarda la terminologia (ad esempio ETS T3, T2, T2 + T3, T4, R2, R3, ecc.). Procedure correttamente eseguite al livello ottimale della catena simpatica, osservando il principio del minimo trauma per ottenere il risultato desiderato, vengono riportate con la stessa identica voce (ad esempio ETS T3) in letteratura, come delle tecniche che eufemisticamente possono essere descritte come meno buone. A queste ultime sono senza dubbio da attribuire molti dei risultati sfavorevoli dell'ETS. Inutile dire che ciò rende difficile o impossibile valutare e confrontare i risultati, a breve e a lungo termine, riportati nella maggior parte degli articoli scientifici pubblicati.

Da quando la tecnica endoscopica della simpatectomia toracica è stata perfezionata e propagata dai miei colleghi svedesi Göran Claes e Christer Drott verso la fine degli anni '80, l'autore ha seguito ed eseguito interventi di chirurgia del sistema simpatico per quasi 3 decenni, eseguendo oltre 3500 interventi ETS in oltre 1800 pazienti.

Nei primi anni gli effetti collaterali dell'ETS, lievi o moderati (in particolare la sudorazione compensatoria), riportati da molti pazienti, venivano valutati come effetti collaterali tollerabili e accettabili.

Gravi effetti collaterali, in particolare l'iperidrosi compensativa e, in rari casi, la bradicardia extrema, non apparvero immediatamente, ma negli anni a seguire, con un numero crescente di interventi chirurgici, si riconobbe che l'ETS, in una minoranza di pazienti, poteva avere conseguenze serie.

Di conseguenza l'autore si è sempre concentrato sull'analisi critica dei dettagli tecnici dell'ETS, cercando di individuare e comprendere i possibili fattori responsabili di effetti collaterali sfavorevoli. Al fine di correggere i dettagli operativi, identificati come potenziali cause di esito meno favorevole dell'intervento, sono state sequenzialmente applicate, anno dopo anno, modifiche alla procedura. Alcune nozioni riguardanti carenze metodologiche venivano acquisite rioperando pazienti, originariamente operati in altri centri, nei quali l'esito non era risultato come previsto. Le modifiche che sembravano migliorare il risultato clinico sono state implementate nella routine chirurgica dell'autore. Spesso il miglioramento era tale che una verifica, conducendo uno studio controllato, non poteva essere eseguita, in quanto avrebbe richiesto di perseverare con metodi che si erano rivelati inferiori o addirittura dannosi.

Questo articolo rappresenta quindi una sintesi di questa esperienza personale e una panoramica critica dei metodi disponibili. Non si basa su ortodossi studi controllati o su revisioni di studi pubblicati. Intende contribuire a far luce sulle ragioni per cui esiste un tale grado di incertezza e difficoltà nel confrontare i risultati della simpatectomia toracica per la cura dell'iperidrosi.

Nella maggior parte dei casi, identificare e interrompere la catena simpatica è un compito relativamente semplice per un chirurgo toracico esperto in procedure toracoscopiche.

Allora perché c'è una variabilità così ampia riguardo all'incidenza di complicanze intra-operatorie e all'esito clinico (risultato desiderato in rapporto alle conseguenze indesiderate)?

Sembra ragionevole concentrarsi su parametri tecnici che potrebbero spiegare questo problema, poiché i fattori correlati al paziente dovrebbero essere neutralizzati se viene studiato un numero significativo di pazienti.

I seguenti fattori relativi all'interruzione della catena simpatica possono essere cruciali quando si analizza l'argomento da un punto di vista metodologico:

1. Dove (il livello esatto)
2. Come (il metodo utilizzato per interrompere il nervo)
3. Cosa (numero di livelli neutralizzati / distrutti)

Tra il gran numero di pubblicazioni sulla simpatectomia toracica, la maggior parte manca una descrizione esatta di questi elementi.

Perché c'è una discrepanza così grande tra i risultati in individui diversi (oltre ai fattori correlati al paziente)?

1. il chirurgo non fa nessuno sforzo per rispettare i margini dei gangli:
   • si concentra sul punto in cui la catena simpatica attraversa la costola per interrompere il nervo.
   • Nel peggiore dei casi (e non è raro): non ha conoscenza della posizione dei gangli rispetto alle costole.
2. il chirurgo misinterpreta il livello:
   • sembra accadere più spesso del previsto (ci sono almeno 2 video di YouTube pubblicati che mostrano la procedura eseguita ad un livello diverso da quello dichiarato).
3. il chirurgo è inconsapevole o solo vagamente consapevole delle proprietà fisiche e degli effetti biofisici del dispositivo che usa per interrompere il nervo
   • Usa un mezzo per interrompere il nervo che causa un danno più esteso al nervo di quanto originariamente previsto.
   • Nel peggiore dei casi (e non è raro): non ha conoscenza delle leggi della fisica alla base dell'elettrobisturi/elettrocoagulatore e, quindi, nessun controllo sull'estensione del danno che sta causando al nervo e alle strutture adiacenti.

Questo rende il risultato una sorta di lotteria per il paziente: se la situazione anatomica è stata vantaggiosa, o se madre natura nel processo di guarigione è stata indulgente, anche le procedure esegite in modo troppo radicale o meno meticoloso possono dare risultati soddisfacenti o perlomeno accettabili.

Nel 2011 la Society of Thoracic Surgeons (STS) americana ha pubblicato un documento di consenso di esperti per il trattamento chirurgico dell'iperidrosi (Expert Consensus for the Surgical Treatment of Hyperhidrosis), tentando di definire le "migliori procedure" e di standardizzare la nomenclatura. Sfortunatamente, il consenso si basava su pubblicazioni precedenti, la maggior parte delle quali riportava la tecnica chirurgica impiegata in modo troppo vago per consentire l'estrazione di deduzioni attendibili dai risultati pubblicati. Nelle conclusioni di tale documento è stata data più importanza a ridurre eventuali recidive, che si verificano in una frequenza quasi trascurabile, invece che alla riduzione dell'impatto degli effetti collaterali (incidenza significativa). Inoltre, secondo questo documento di consenso il chirurgo dovrebbe interrompere la catena simpatica prendendo come punto di riferimento le coste e eseguire l'interruzione al margine superiore della relativa costa. La cosa più sorprendente è che la simpatectomia eseguita orientandosi alla catena stessa dopo dissezione ed individuazione dei gangli è considerata inaffidabile a causa della variabilità dell'anatomia e della posizione dei gangli.

Questo sembra essere un concetto davvero particolare: la catena simpatica è l'obiettivo dell'intervento e la base di valutazione dei risultati della chirurgia, ma la raccomandazione è di mirare e riferirsi allo scheletro sottostante senza prendersi cura dell'anatomia del nervo; in altre parole: non mirare all'organo che si intende operare, perché potrebbe spostarsi su e giù, mirare invece a una struttura vicina che sembra anatomicamente più facile da identificare e più stabile nella sua posizione (!). Inutile sottolineare che questo singolare concetto introduce e consolida un errore di sistema, riprodotto da tutti i chirurghi che seguono queste raccomandazioni, il che rende impossibile determinare dove sul nervo e in quale misura il danno è stato effettuato.

Per di più non è stata condotta alcuna analisi critica per quanto riguarda i diversi mezzi usati per interrompere il nervo e il loro effetto meccanico, elettrico o termico sui tessuti.

Se l'obiettivo del gruppo di esperti è stato quello di ottenere una migliore comprensione degli effetti desiderati e indesiderati della chirurgia del sistema simpatico, appare dubbio che le loro raccomandazioni possano raggiungere l'obiettivo. L'unico risultato possibile sembra quello di universalizzare la vaghezza delle procedure e delle conclusioni, in quanto sancisce il principio di agire ciecamente sulla catena del simpatico, con qualsiasi metodo, senza sapere quale ganglio viene reciso e fino a che punto il ganglio viene distrutto. La conseguenza è che studi che implementano questi parametri saranno di dubbia o nessuna utilità nell'apportare ulteriori conoscenze.

Manca inoltre uno standard nella segnalazione e quantificazione degli effetti collaterali, in particolare l'incidenza e il grado di sudorazione compensativa, che negli studi pubblicati viene riportata con un'incidenza (in percentuali) estremamente variabile.

Alla lettura di studi pubblicati si ha l'impressione che molti chirurghi non siano consapevoli della reale anatomia del tronco simpatico e della sua variabilità.

Sembra non universalmente noto che un ganglio simpatico si trovi quasi sempre nella parte inferiore dello spazio intercostale, cominciando a una certa distanza dal bordo inferiore della costola ipsinumerica, e, il più delle volte, raggiunge o addirittura copre, in parte o completamente, la prossima costola (ad es. il ganglio T3 non ha mai contatto con la terza costola, ma raggiunge e può sovrastare la 4a costola).

Ciò implica che il metodo largamente adottato per utilizzare le costole come punto di riferimento principale interromperà la catena simpatica ad un livello casuale e potrebbe non colpire il ganglio corretto o tagliare un ganglio che non era destinato a essere leso. L'entità del danno al nervo risulterà imprevedibile, anche a seconda della tecnica adottata per interrompere la catena. Può provocare danni parziali al ganglio e la possibile creazione di un ganglio neurologicamente instabile.

Nonostante l'uso quotidiano dell'elettrobisturi in gran parte degli interventi chirurgici, molti chirurghi possiedono nozioni molto vaghe circa la fisica di questo dispositivo. L'uso acritico ed eccessivo dell'elettrocoagulatore può causare inutili danni a tessuti e strutture anatomiche:

Corrente di taglio pura (corrente continua non modulata > = 200 V) applicata su una superficie minima (elettrodo ad ago o la punta dell'elettrodo a L) trasmetterà l'energia in modo ottimale e concentrato al tessuto, risultando in un taglio netto e pulito con una superficie di taglio sigillata e dispersione minima del calore nel tessuto sottostante. Nel punto di contatto le cellule del tessuto esplodono letteralmente per rapida ebollizione in una frazione di secondo, il vapore crea immediatamente un aumento nell'impedenza (resistenza) del tessuto che impedisce un'ulteriore penetrazione di energia elettrica e la diffusione del calore in strati più profondi. Questa tecnica di elettrocauterizzazione, insieme al clipping, è più precisa, richiede energia relativamente bassa e dovrebbe quindi essere preferita rispetto ad altre tecniche basate sull'uso di energia termica, incluso il laser.

Lo stesso schema di corrente continua non modulata inferiore a 200 V non raggiunge una temperatura tissutale sufficiente a vaporizzare l'acqua intracellulare, ma porta alla coagulazione morbida che penetra in modo graduale nel tessuto, senza carbonizzarlo. Questa tecnica è il metodo preferito per ottenere emostasi in modo preciso, ma non dovrebbe essere usato per l'interruzione del nervo in quanto risulta difficile limitare con sufficiente precisione l'entità del danno termico lungo il nervo.

La modalità standard di coagulazione e la modalità "blend" (taglio + coagulazione) richiedono una tensione di picco più elevata rispetto alla corrente di taglio pura e hanno la proprietà di penetrare più in profondità nel tessuto, comportando un rischio maggiore di diffusione del calore in modo incontrollabile lungo il nervo. Se applicata più a lungo il tessuto verrà carbonizzato. Un suo uso impreciso può causare un danno termico parziale ai gangli adiacenti o alle strutture contigue (nervo intercostale, articolazione costovertebrale ecc.).
In un ambiente così delicato come la cavità toracica risulta ancora più pericoloso l'uso della modalità di folgorazione , caratterizzata da impostazioni di tensione così elevate da fare arco fra elettrodo e tessuto anche senza contatto diretto.
Alcuni chirurghi hanno l'abitudine (pericolosa) di applicare energia di taglio/coagulazione sull'elettrodo spingendolo contemporaneamente contro la struttura oggetto di interruzione (ad esempio un nervo). Tale tecnica rende difficile limitare la profondità del danno strutturale e termico. Agganciare e sollevare la struttura dal tessuto sottostante prima di applicare l'energia conferisce in genere più precisione e sicurezza. Bisogna comunque tenere presente che, sollevando il nervo (ad esempio con l'elettrodo a uncino) e applicando energia troppo bassa, l'energia termica tende a diffondersi rapidamente lungo il nervo e può causare una necrosi più estesa del previsto, prima che (o addirittura senza che) si ottenga la sezione del nervo.

Frequenza: 200 - 3300 kHz (la neurostimolazione non si verifica sopra i 100 kHz)

Il tessuto nervoso viene distrutto a temperature intorno ai 70° C e rimane intatto a una temperatura pari o inferiore a 40° C. Il tessuto nervoso instabile dovuto alla permeabilizzazione permanente dell'assone o della membrana cellulare, un problema non ancora affrontato nelle pubblicazioni che trattano la chirurgia simpatica, può svilupparsi nello strato tra tessuto necrotico e quello ancora indenne, dando origine a caotica depolarizzazione delle fibre nervose e scarico incontrollato di neuroni se il segmento include un ganglio, producendo così segnali nervosi patologici.

Nei primi tempi dell'ETS (Kux 1977 e successivamente negli anni '80 Claes and Drott), c'era la tendenza a procedere in modo abbastanza radicale, per garantire mani totalmente asciutte e per azzerare il rischio di recidiva. Conseguenza di questa filosofia fu l'interruzione della catena simpatica a diversi livelli, in origine recidendo il tronco simpatico sulla seconda, terza e quarta costola (successivamente, negli anni '90, ridotta a seconda e terza costola), utilizzando elettrocoagulazione ad alta intensità, ma senza tener conto dell'esatta posizione dei gangli.

È interessante notare che questa tecnica è ancora ampiamente utilizzata, presumibilmente perché molti chirurghi, iniziando ad eseguire l'ETS, si affidano alla descrizione originale della tecnica, essendo stata nel frattempo adottata su migliaia di pazienti.

Una svolta è stata il lavoro di CC Lin che, oltre ad aver introdotto il metodo di clamping, ha postulato l'efficacia dell'approccio T4 per l'iperidrosi palmare, che in seguito è stato incluso nella classificazione di Lin e Telaranta.

Personalmente, l'autore non è stato in grado di riprodurre gli eccellenti risultati dell'ETS T4 riportati da Lin. In una serie di 16 pazienti, in cui il ganglio T4 era stato isolato e completamente distrutto, gli effetti collaterali risultavano indubbiamente notevolmente ridotti, ma al prezzo di un effetto desiderato inconsistente e inaffidabile: in alcuni pazienti è apparso una sudorazione asimmetrica, in alcuni la riduzione della sudorazione è stata insufficiente e in altri si è verificata una ricaduta in pochi mesi. In più della metà dei pazienti ai è reso necessario un reintervento, inducendomi a salire un gradino più in alto e a mirare al ganglio T3 da allora, concentrandomi esclusivamente sul ganglio, non sulla costola.

La spiegazione di questa incongruenza divenne chiara osservando Lin che effettuava l'intervento al simposio biennale dell'ISSS a Tampere, Finlandia, nel 2001. L'intervento consisteva nel posizionare 1 clip sopra e 1 clip sotto la quarta costola (Fig.). Da un punto di vista dell'anatomia della catena simpatica ciò comportava una compressione del ganglio T3 (clip superiore), mentre il ganglio T4 rimase completamente intatto. Di consequenza si dedusse che neutralizzando il ganglio T3 si avrebbe ottenuto il miglior compromesso fra effetti desiderati e indesiderati nei pazienti con iperidrosi dell'estremità superiore, cioè un risultato buono e duraturo, riducendo al minimo tollerabile gli effetti collaterali. La neutralizzazione del ganglio è stata effettuata interrompendo i segmenti intergangliari sopra e sotto il ganglio e il ramo comunicante grigio, utilizzando l'elettrobisturi con corrente tagliente pura e terminando con cauta coagulazione del ganglio stesso, oppure applicando clip all'estremità del ganglio senza danneggiare il ganglio stesso. Tra i due metodi non sono state riscontrate differenze significative per quanto riguarda il risultato.

Sorprendentemente, a parte la consistente riduzione degli effetti collaterali, l'incidenza di recidiva della sudorazione palmare, clinicamente significativa, è sceso quasi a zero, rispetto al metodo T2 adottato nel decennio precedente.

Allo stesso modo, il metodo T3 secondo la classificazione Lin-Telaranta (per l'iperidrosi facciale e soprattutto il rossore facciale), definita come interruzione con clip o taglio sopra la terza costola, nella maggioranza dei casi danneggia il ganglio T2 (e non il ganglio T3). Il danno è in genere sufficientemente per ottenere l'effetto desiderato, mentre la neutralizzazione mirata del ganglio T3 non comporta risultati affidabili. Meglio, però, l'interruzione effettuata sopra l'estremità superiore del ganglio T2 (corrispondente quasi sempre al bordo inferiore della seconda costola) bloccherà tutti i segnali diretti verso la testa senza danneggiare il ganglio T2. Tuttavia, questo interromperà anche un numero significativo di fibre afferenti, deputate a informazioni di backfeed sulla temperatura periferica della pelle. Quando il viso inizia a sudare, queste fibre riferiscono che la temperatura della pelle comincia a diminuire, riducendo così la risposta efferente alle ghiandole sudoripare. L'interruzione di questo meccanismo può portare ad una sudorazione reattiva più significativa, in particolare in soggetti con un "termostato" che non funziona correttamente (come molti di coloro che soffrono di iperidrosi facciale a temperature esterne relativamente basse o dopo una leggera attività fisica).

Non è mai indicato o necessario tagliare o coagulare la catena simpatica sulla superficie anteriore o al margine superiore della seconda costola, in quanto comporta un rischio evitabile di danneggiare il ganglio stellato, in particolare nel caso di una posizione del ganglio particolarmente bassa (in circa lo 0,3% dei casi il ganglio stellato raggiunge o addirittura copre la costa, parzialmente o completamente, con conseguente inevitabilmente sindrome di Horner).

• Un ganglio non si trova mai sulla costa che porta lo stesso numero. Inizia in genere qualche millimetro sotto il bordo inferiore della costa. Spesso raggiunge il margine superiore della prossima costa o addirittura la copre, almeno in parte (ad es. il ganglio T2 si trova vicino o si estende sulla 3a costa).
• L'applicazione della clip al margine superiore della costa provoca spesso una compressione parziale di tale ganglio, rischiando così di creare una focalaio neurologicamente instabile.
• Un segmento di nervo instabile può derivare anche dall'uso dell'elettrobisturi in modalità coagulazione (o con taglio "blend") sulla costa per dividere il tronco.
• Effetti collaterali come bradicardia (bassa frequenza cardiaca), ipotensione (bassa pressione sanguigna), termoregolazione instabile, iperidrosi compensatoria estrema sono principalmente legati a danni parziali o alla distruzione completa del T2. La simpatectomia o blocco del ganglio T3, se eseguita con precisione, senza mai toccare il ganglio T2, appare ridurre gli effetti collaterali intollerabili a quasi zero, mentre l'iperidrosi palmare (e ascellare) è controllata in modo affidabile. Unfortunately, molte procedure chirurgiche, definite "ETS T3", interferiscono con il ganglio T2, causando diversi gradi di lesione meccanica o termica al ganglio, mentre il ganglio T3 non viene neppure sfiorato. Nella maggior parte degli studi pubblicati sulla simpatectomia, la descrizione della procedura è tutt'altro che precisa o del tutto assente. Inutile menzionare la confusione che si crea quando si cerca di interpretare i risultati.
• L'interruzione della catena nella parte superiore della 3a costa, come raccomandato dal consenso di esperti della Società di Chirurgia Toracica Statunitense (STS), metterà in pericolo il ganglio T2 e dovrebbe se possibile essere evitata per prevenire gravi effetti collaterali. Pertanto, nella terapia dell'iperidrosi dell'arto superiore, qualsiasi intervento sul nervo simpatico al di sopra del margine inferiore della 3a costa dovrebbe essere evitato.
• Le procedure "rib-oriented" interrompono la catena simpatica in altezza di un punto di repere riferito alla costa. Il risultato è che il vero obiettivo (cioè la catena simpatica) verrà colpito in modo casuale, poiché l'anatomia della catena stessa è piuttosto variabile. Infatti, il chirurgo non tiene conto dei confini anatomici dei gangli e dei segmenti intergangliari. L'ampia gamma e l'eterogeneità dei mezzi tecnici e dei metodi per effettuare l'interruzione aumentano l'incertezza quando si cerca di interpretare le pubblicazioni di studi clinici. In altre parole, con approcci nei quali si mira alle coste, senza tenere conto dell'anatomia della catena simpatica, possiamo solo vagamente indovinare quale parte della catena simpatica è stata esclusa o interrotta e non abbiamo alcuna indicazione in quale misura il nervo sia stato danneggiato o neutralizzato. Di conseguenza, le informazioni provenienti dalla maggior parte dei rapporti sono quasi inutili, se l'obiettivo era quello di aumentare le conoscenze sull'esito della chirurgia simpatica.
• Ancora peggio sono pubblicazioni che non danno una descrizione più precisa del livello e del metodo impiegato, magari menzionando, semmai, approssimativamente "T3" o "T2-4", - e gli esempi in letteratura sono tantissimi -, riempiendo le riviste scientifiche con informazioni superficiali di scarsa utilità.
• Non c'è provocazione nell'esprimere queste considerazioni, anzi, considero provocatorio che una grande comunità chirurgica insista nell'infierire ciecamente su una struttura complessa e delicata come la catena simpatica, senza rispetto per la sua anatomia e le sue delimitazioni segmentali, e utilizzando il più delle volte metodi grezzi per interromperla, invece di agire con massima accuratezza ed adottare i principi della neurochirurgia. La triste conclusione è che la maggior parte delle pubblicazioni sull'argomento è da valutare con notevole scetticismo.
• È allucinante constatare che, tra i video accessibili al pubblico, la maggior parte mostra metodi eccessivamente distruttivi e/o non tiene conto dell'anatomia della catena simpatica. Meglio non immaginare che questo rappresenti una proiezione di come l'ETS viene eseguita in tutto il mondo. Esaminando questi documenti, si giunge alla conclusione che non sembra esserci alcuna differenza tra i migliori ospedali universitari universitari e le unità di chirurgia toracica periferiche. Nemmeno un gran numero di interventi chirurgici eseguiti garantisce un risultato migliore per i pazienti, se il metodo impiegato replica in modo persistente una tecnica obsoleta o approssimativa.
• Tra la moltitudine di metodi che mirano all'interruzione della catena simpatica dorsale, tutti figuranti con il termine di "ETS", solo una minima frazione può essere considerata accettabile in quanto sufficientemente accurata e delicata con il nervo, i suoi gangli e le strutture circostanti. La maggior parte dei metodi, ampiamente utilizzati e molti ancora in uso, non soddisfano i criteri di minima traumatizzazione, di approccio anatomicamente sano a livello corretto. Finché non verrà riconosciuto, e finché ogni chirurgo eseguirà l'ETS alla "sua" maniera, magari effettuando solo un paio di interventi all'anno ("perché è così semplice"), perpetuando procedure descritte oltre 20 anni fa o utilizzando come tutorial alcuni dei tanti video ingenuamente pubblicati in rete, continuerà ad aumentare il numero di pazienti con esiti sfavorevoli.

L'ETS è un metodo estremamente valido per trattare l'iperidrosi palmare, ma deve essere eseguito al livello corretto, con precisione e utilizzando il metodo meno traumatico disponibile. Il problema dell'ETS non è il principio in sé, ma il modo in cui viene eseguito. E purtroppo, con la maggior parte dei metodi descritti, il paziente deve fare affidamento sulla sua fortuna per non ritrovarsi con pesanti effetti collaterali indesiderati.

L'ESB (blocco con clip singola) può essere una buona soluzione anche per i pazienti con disturbi facciali debilitanti che non rispondono alla terapia convenzionale. Tuttavia, il tasso di ricorrenza è più elevato per il rossore del viso e, per l'iperidrosi facciale, la selezione dei pazienti deve essere particolarmente rigorosa, a causa del rischio significativamente più elevato di iperidrosi compensativa/reattiva in quest'ultima categoria di pazienti. La reversione dell'intervento (rimozione della clip) porterà alla riduzione della sudorazione compensatoria solo se il nervo non è stato completamente schiacciato dalla clip.

• La catena simpatica non è un nervo periferico con intersezioni che possono essere tagliate, compresse ("clippate") o coagulate con approssimazione. Dovrebbe essere considerata come una serie di strutture cerebrali in miniatura collegate con brevi segmenti nervosi. Dopo un trauma meccanico o termico, la membrana delle cellule nervose che costituiscono i gangli, può diventare permanentemente danneggiata e iperpermeabile. Il ganglio può sviluppare una iperattività incontrollata e un comportamento instabile, simile ad un focus epilettico dopo un trauma cerebrale. Diverse osservazioni sostengono la teoria che questo meccanismo può contribuire o innescare gravi effetti collaterali indesiderati:
   a)  Pazienti, che a causa di un'insopportabile iperidrosi compensatoria hanno subito la ricostruzione della catena simpatica con innesto nervoso, riferiscono spesso un miglioramento poco tempo dopo l'intervento. L'innesto stesso, tuttavia, richiederebbe diversi mesi per ottenere una qualsiasi funzione. Sembra ragionevole dedurre che la recisione del nervo in tessuto sano, per bypassare la cicatrice e preparare un punto di connessione per l'innesto, blocchi un flusso di segnali esagerato, proveniente da un segmento di ganglio patologicamente alterato.
   b)  Un altro elemento che suggerisce la presenza di gangli instabili è l'effetto sorprendente delle sostanze antiepilettiche stabilizzanti a membrana, trovate recentemente in pazienti selezionati con iperidrosi compensatoria debilitante sotto farmaci off-label con topiramato.
   c)  Nell'esperienza personale dell'autore, l'adozione di un metodo anatomicamente preciso e tecnicamente accurato ha ridotto drasticamente l'incidenza di effetti collaterali insopportabili in pazienti operati per iperidrosi palmare dopo il 2001.
• L'interruzione (taglio o clip) deve essere eseguita con la massima precisione possibile sul segmento intergangliare, meglio al centro di questo segmento per garantire una distanza di sicurezza dai gangli adiacenti.
• Un ganglio deve essere conservato completamente integro o, se necessario, distrutto completamente (dopo aver tagliato le connessioni con gli altri gangli), ma mai lasciato parzialmente danneggiato..
• Se i gangli non sono chiaramente visibili attraverso la pleura, la pleura deve essere incisa lungo tutta la lunghezza del ganglio per determinarne i confini.
• Utilizzare clip o corrente di taglio, evitare la coagulazione (a meno che non si evitino con molta attenzione i danni termici collaterali)
• L'interruzione dovrebbe seguire rigorosamente l'anatomia del sistema nervoso simpatico e non lo scheletro sottostante (coste).
• Nel trattamento dell'iperidrosi palmare, il ganglio T2 deve essere lasciato il più possibile intatto.
• Per l'arrossamento del viso e l'iperidrosi facciale basta una singola clip sul segmento intergangliare tra T1 e T2 (bordo inferiore della seconda costa). Tenere presente il tasso di ricorrenza più elevato per la FB, ma ulteriori misure chirurgiche non modificheranno il risultato. Si consideri anche la maggiore indidenza dell'iperidrosi compensatoria fastidiosa in pazienti operati per iperidrosi facciale (la rimozione delle clip è necessaria nel 13% dei casi).
• Una leggera ricorrenza di umidità nelle mani/piedi è altamente preferibile ad una grave iperidrosi compensatoria, quindi, in tutti i casi, si dovrebbe dare la preferenza all'approccio più limitato possibile per raggiungere un risultato affidabile! Se eseguita correttamente (neutralizzazione pulita del ganglio T3), il tasso di ricaduta è trascurabile (nell'ordine del 1-2%).
• Quando si interrompe il tronco simpatico "alla cieca" (cioè con un approccio orientato alle coste, con o senza apertura della pleura sopra il tronco), la recisione del tronco al bordo inferiore di ogni costa darà la migliore possibilità di rimanere a distanza dai gangli.
• Evitare l'interruzione sulla costa (in mezzo alla faccia anteriore) o sul margine superiore della costa (più alta è l'interruzione sulla costa, maggiore è la probabilità di danni parziali al prossimo ganglio, quello superiore).
• Evitare la formazione di neuroma (ad es. dopo il taglio con le forbici senza sigillare il bordo del taglio).