Die endoskopische transthorakale Sympathikus-Chirurgie (ETS) ist ein Sammelbegriff für eine Reihe von Eingriffen, bei denen der sympathische Grenzstrang im inneren der Brusthöhle unterbrochen wird. Die Operationsmethoden unterscheiden sich z. T. deutlich voneinander (Höhe bzw. Niveau, Ausdehnung, Methode bzw. Technik der Unterbrechung usw.), was sich auch im Operationsergebnis bzw. den unerwünschten Folgen widerspiegelt.
Die Eingriffe sind schweren Formen folgender Störungen vorbehalten, bei denen durch konventionelle Maßnahmen kein zufriedenstellendes Ergbenis erzielt wurde:
Bei isoliertem Achselhöhlenschweiß sollten andere Behandlungsalternativen gewählt und eine ETS nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden (schwerer Leidensdruck bei totaler Therapieresistenz für Botulinumtoxin und lokale chirurgische Verfahren).
Die Art des Eingriffs und dessen Durchführung hat einen wesentlichen Einfluss auf das Ergebnis, sowohl auf die Wirkung als auch insbesondere auf die Nebenwirkungen.
 Das Ausschalten des Ganglion Th3 liefert zuverlässige Ergebnisse bei Handschweiß. Nebenwirkungen auf Herz und Kreislauf (Verlangsamung der Herzfrequenz und Senkung des Blutdrucks) werden dadurch kaum beobachtet und das reaktive (kompensatorische) Schwitzen hält sich i.d.R. in Grenzen.Keinesfalls sollte bei einem Ersteingriff das Ganglion Th2 einbezogen werden oder eine Unterbrechung oberhalb dieses Ganglions erfolgen, da das Risiko intensiveren kompensatorischen Schwitzens bzw. von Nebenwirkungen auf Herz und Kreislauf deutlich höher liegt. |
 Die Kompression wird durch Anlegen einer einzigen Klammer knapp oberhalb des Ganglion Th2 durchgeführt. Das entspricht in der Regel dem Unterrand der 2. Rippe, wodurch ein Sicherheitsabstand zum Ganglion stellatum (Th1) gewährleistet ist.Für die mancherorts übliche Unterbrechung mehrerer Niveaus (meist über 2. und 3. Rippe) gibt es keinen rationalen Grund, da die Signalübertragung zum Kopf bereits durch Unterbrechung der kranial ziehenden Nervenfasern oberhalb des Ganglions Th2 blockiert wird. Ein solches Verfahren erhöht lediglich das Risiko für Nebenwirkungen. |
Wir bevorzugen die Single-Lumen-Intubation, eine Doppel-Lumen-Intubation birgt praktisch keine Vorteile und verlängert die Operationsdauer unnötigerweise.
Die Seitenlage kompliziert den Eingriff, aufgrund der notwendigen Umlagerung des Patienten.
Zweistufenverfahren werden fast immer aus "versicherungstechnischen" Gründen gewählt, da die Krankenversicherung den Eingriff doppelt erstattet, oder wenn der Chirurg mit dem Eingriff noch nicht vertraut ist.
Der Zugang erfolgt vorzugsweise von der Achselhöhle aus, da dabei kaum sichtbare Narben entstehen. Üblicherweise werden im behaarten Bereich der Achselhöhle, im Abstand von 3-4 cm, zwei kleine Schnitte von 7-8 mm Länge angelegt (sog. 2-Port-Verfahren). Mit einer Spezialkanüle wird Kohlendioxid in den Spalt zwischen Brustfell (Pleura) und Lunge eingeleitet, um die Lunge etwas zu verkleinern und im Brustkorb einen Raum zu schaffen,in den man die Instrumente ungehindert einführen kann. Über eine Hülse wird nun die Videooptik und über eine zweite die Operationsinstrumente eingesetzt, der Nerv aufgesucht und das exakte Niveau bestimmt, wo die Unterbrechung durchgeführt werden muss. An dieser Stelle wird die Pleura eröffnet und der Grenzstrang nun durchtrennt oder geklammert. Am Ende wird das anfangs eingeleitete Gas wieder abgesaugt und die Instrumente gleichzeitig unter Sicht entfernt. Eine Saugdrainage ist nur bei Verdacht auf eine Verletzung der Lunge nötig (sehr seltenes Ereignis), wird aber dennoch vielerorts routinemäßig eingelegt. Die beiden Wunden werden luftdicht verschlossen. Anschließend erfolgt das selbe Verfahren auf der gegenüberliegenden Brusthälfte.Alternative Techniken sind das 1-Port-Verfahren, bei dem nur ein Hautschnitt erforderlich wird. Hierfür wird entweder ein Kombinationsinstrument verwendet, das u.a. auch bei Prostataoperationen eingesetzt wird oder ein noch dünneres mit einer Koagulationselektrode versehenes Endoskop. Mit diesen Instrumentarien kann der Nerv nur durchtrennt oder hitzekoaguliert werden, wobei letzteres vermieden werden sollte (siehe unten). Eine Klammerung ist nicht möglich. In seltenen Fällen extremer Verwachsungen zwischen Pleura und Lunge kann ein Ein-Port-Verfahren u.U. die einzige Möglichkeit darstellen, um zum Nerv vorzudringen.
Mancherorts werden sogar 3 Ports angelegt, was für das Gelingen der Operation jedoch nur in Ausnahmefällen nötig erscheint (seltene anatomische Abweichungen von der Norm).
Bei Unterbrechung des nervösen Signalflusses an der richtigen Stelle ist die Wirkung bereits unmittelbar beim Erwachen aus der Narkose erkennbar, mit gewissen Messinstrumenten sogar noch während der Operation. Man kann bei Hand- und Gesichtsschweiß damit mit fast 100%igem Sofortergebnis rechnen, bei klassischem sympathikogenen Erröten liegt die unmittelbare Erfolgsquote nur geringfügig darunter (>95%).
Nach Ablauf von Monaten kann sich bei manchen Patienten allmählich wieder ein gewisser Grad von Feuchtigkeit an den Händen bzw. im Gesicht bemerkbar machen, erreicht aber kaum jemals ein störendes Ausmaß (weniger als 2% der Fälle von Handschweiß-Operatierten) oder gar die Intensität der ursprünglichen Hyperhidrose. Man geht davon aus, dass dies in der Regel auf eine Umleitung der nervösen Impulse über parallele Nervenbahnen zurückzuführen (Umgehung der Blockade) ist, sehr selten auf eine Regeneration/Wiederauswachsen des Nerven an der Unterbrechungsstelle.
Beim Erröten sind Rückfälle häufiger (>10%), wobei es sich auch hierbei meist um eine Umleitung (Kurzschließung) der Signale über das Ganglion stellatum (Th1) handelt.