ETS: Risiken

Komplikationen

• Hornersches Syndrom
  Entsteht durch Verletzung des Ganglion Stellatum (Th1) bzw. Anteilen des sympathischen Grenzstrangs oberhalb dieses Ganglions. Ursache ist entweder eine Fehleinschätzung des Niveaus (zu hohe Unterbrechung mit direkter Läsion des Ganglion stellatum) oder eine unkontrollierte Fortleitung von Wärmeenergie bei Verwendung von Hitzekoagulation (trotz korrekten Niveaus). Ein Risiko besteht normalerweise nur bei Operationen für Kopfschweiß oder Erröten, bei Handschweiß hingegen nur, falls die Operation das Ganglion Th2 (obsoleterweise) miteinbezieht.
  Drei Symptome kennzeichnen dieses Syndrom: hängendes Oberlid, enggestellte Pupille und eingesunkener Augapfel. Ein einseitiges Hornersches Syndrom fällt wegen der Assymetrie deutlicher auf und ist kosmetisch störender als ein beiderseitiges. Falls die Funktionsstörung nur auf eine Schwellung des Ganglion stellatum aufgrund mechanischer oder thermischer Irritation zurückzuführen ist, ohne dass das Ganglion einen Dauerschaden erlitten hat, tritt das Syndrom meist mit einigen Stunden Verzögerung auf und kann im Laufe von Tagen oder Wochen wieder zurückgehen. Bei permanentem Schaden ist i.d.R. eine Korrekturoperation (Lidstraffung, sog. Blepharoplastik) erforderlich.
  
• Pneumothorax
  Zu unterscheiden sind
  • a) im Pleuraraum verbliebenes Restgas (CO2), das keiner Maßnahme bedarf, da es von der Pleura in wenigen Stunden absorbiert wird, soferne es sich nicht um größere Mengen handelt
  • b) Luft im Pleuraraum, die aus einer undichten Stelle (Verletzung) an der Lungenoberfläche austritt. Obwohl es sich um ein relativ seltenes Ereignis (ca. 0.2-0.3% der operierten Patienten) handelt, ist dies dennoch die häufigste unter den Komplikationen. In der Regel lässt sich der Zustand in den meisten Fällen mit einer sog. Bülau-Drainage (wenige Stunden bis ein paar Tage) relativ einfach behandeln.
• Blutungen
  Noch seltener kommt es zu Blutungen während des Eingriffs oder zu Nachblutungen (<1%). Größere Blutungen sind die absolute Ausnahme, meist handelt es sich um Blutungen aus kleinen Gefäßen, die endoskopisch meist gut gestillt werden können, wobei das größte Risiko ein zu heftiger Einsatz der Hitzekoagulation darstellt, und zwar wegen des möglichen Hitzeschadens an angrenzenden Gewebestrukturen.
• Infektion
  Infekte sind im Brustkorb eine absolute Rarität. Die meisten Chirurgen, die sich mit diesen Eingriffen beschäftigen, haben auch nach Tausenden von Operationen noch keine Infektion erlebt.
• Unzureichende Wirkung
  Die häufigste Ursache dürfte, zumindest bei Hand- und Gesichtsschweiß, eine falsche Niveauwahl sein, da das Operationsergebnis bei korrektem Vorgehen sich sehr verlässlich einstellt. Sehr selten, bei Erröten geringfügig häufiger, ist ein individuell abweichender Verlauf der nervösen Signale über höhere Bahnen und Ganglien für die schwache Wirkung verantwortlich.

Nebenwirkungen

• Reaktives (kompensatorisches) Schwitzen
  
  

  Massives reaktives Schwitzen Rumpf-Vorderseite (Jod-Stärke-Test)

  Es handelt sich hierbei um die häufigste Nebenwirkung. Sie kommt, individuell sehr unterschiedlich, in jedem Schweregrad vor, und zwar hauptsächlich am Rumpf (vom oberen Brustkorb bis zum Bauch - besonders zentral vor dem unteren Brustbein - bzw. am Rücken), weniger häufig an den Beinen.
  Bei ca. 10% der Patienten ist kaum eine Zunahme der Schweißbildung nach dem Eingriff feststellbar, und zwar weder subjektiv noch objektiv.
  Das andere Extrem stellt eine kleine Gruppe von Patienten dar, die unter schwerer reaktiver (kompensatorischer) Hyperhidrose leiden, einem Zustand der eine massive Minderung der Lebensqualität zur Folge haben kann. Viele dieser Patienten sind solche, die sich für Kopfschweiß haben operieren lassen und die erfahrungsgemäß von ihrer Veranlagung her meist wärmeüberempfindlich sind. Auch Handschweißpatienten, bei denen der Grenzstrang am oder oberhalb des Ganglion Th2 unterbrochen wurde (viele von denen in den 80-er und 90-er Jahren operiert), können in Einzelfällen mit massiver reaktiver Hyperhidrose reagieren.
  Die Mehrheit reagiert mit leichtem bis mäßiggradigem reaktiven Schwitzen, das meist als nicht besonders störend empfunden wird und in der Regel bei höheren Außentemperaturen oder körperlicher Anstrengung auftritt, in der warmen Jahreszeit ensprechend deutlicher als im Winter. Für diese Kategorie von Patienten ist das reaktive Schwitzen deutlich weniger belastend als der Zustand, für den sie operiert wurden, auch wenn es Phasen geben kann, in denen es intensiver in Erscheinung tritt.
  
  Es gibt dagegen bezüglich Schweregrad des kompensatorischen Schwitzens und Zufriedenheitsgrad mit der Operation deutliche Unterschiede in den verschiedenen Patientengruppen:
  • a) Handschweißpatienten weisen die geringste Problematik mit kompensatorischem Schwitzen und den höchsten Grad an Zufriedenheit (98%) auf. Dies gilt hauptsächlich für jene, bei denen eine ETS des Ganglion Th3 durchgeführt wurde. Deutlich stärker ist dieses Schwitzen, wenn die Unterbrechung an oder oberhalb von Th2 erfolgt ist.
  • b) Beim Erröten fällt kompensatorisches Schwitzen meist weniger ins Gewicht, da bei diesen Personen ja meist nicht eine Störung der Regulation der Schweißbildung zugrunde liegt.
  • c) Kopfschweißpatienten müssen mit einem stärkeren kompensatorischen Schwitzen rechnen, da hier auch häufig eine Störung des körpereigenen Thermostats vorliegt. Erfahrungsgemäß neigen Betroffene, die sehr hitzeempfindlich sind, zu intensiverem reaktiven Schwitzen als jene, bei denen die Schweißausbrüche im Kopfbereich mehr auf psychische Faktoren zurückzuführen sind. Insgesamt müssen 12.5% (1/8) der Patienten mit Kopfschweiß damit rechnen, dass das Schwitzen einen Schweregrad erreicht, dass man sich die Klammern wieder entfernen lässt.
  Die Behandlung kompensatorischen Schwitzens ist schwierig. Zusätzliche chirurgische Eingriffe am Sympathikus haben sich als wenig erfolgversprechend erwiesen. Die Entfernung der Clips sollte hingegen ggf. so bald als möglich erfolgen, um dem Nerv eine Chance zu geben, zumindest eine Teilfunktion wieder zu erlangen. Meist bedarf es einer Kombination von nicht chirurgischen Maßnahmen um mit einer Summe von Teilwirkungen ein akzeptables Ergebnis anzustreben. Medikamente (Anticholinergika), Antitranspirantien und Botulinumtoxin an besonders stark schwitzenden Stellen können insgesamt die Situation erleichtern.
  In vielen Fällen nimmt das kompensatorische Schwitzen im Laufe der Monate auch spontan etwas ab.
  
  
• Gustatorisches Schwitzen (Geschmacksschwitzen)
  Ein Phänomen, das sich bei ca. 20% der Patienten entwickelt. Es handelt sich um Schweißbildung individuell unterschiedlicher Intensität im Gesicht, von leichter Feuchtigkeit bis im Extremfall hin zu richtigen Schweißausbrüchen, die bei Genuss von Speisen, besonders scharfer Lebensmittel auftritt. Diese Schweißabsonderung steht im Kontrast zur ansonsten geringeren Schweißbildung im Gesicht nach Eingriffen für Hand- oder Kopfschweiß. In den meisten Fällen wird gustatorisches Schwitzen zwar beobachtet, ist aber nur in wenigen Fällen problematisch, dann allerdings schwer zu behandeln. Die Ursache ist nicht bekannt.
  
  
• Dämpfende Wirkung auf Herz und Kreislauf
  Nach einem Eingriff, der das Ganglion Th2 bzw. den Grenzstrang oberhalb von Th2 miteinbezieht, beobachtet man häufig einen niedrigeren Ruhepuls und eine Senkung des Blutdrucks. Auch bei Erregung erreicht die Herzfrequenz nicht dasselbe Niveau wie früher. In vielen Fällen erscheint dies als Vorteil, da besonders bei Patienten mit Erythrophobie wegen der psychischen Anspannung (auch Grundspannung) das Herz-Kreislauf-System unter höherem Druck steht.
  Weiters kann die Operation ein Vorteil sein bei Tachyarrhythmien oder hohem Blutdruck. Bei sehr niedrigem Ausgangsblutdruck dagegen kann es in Einzelfällen zu sog. orthostatischen Kreislaufschwierigkeiten kommen (z.B. Blutdruckssenkung beim Aufstehen). Auch hier gilt, dass eine begrenzte Sympathektomie/-blockade in der Regel geringere Nebenwirkungen auf Herz und Kreislauf verursacht als eine auf mehrere Ganglien bzw. Niveaus ausgedehnte Operation. Eine schwere Bradykardie (extrem langsamer Puls) als Folge ist zwar sehr selten (<0.1%), aber eine sehr ernste Komplikation und kann im Extremfall sogar den Einsatz eines Herzschrittmachers erfordern, wurde bisher aber nur bei Patienten beobachtet, an denen mehrere Segmente des sympathischen Grenzstrangs unterbrochen wurden. Auch aus diesem Grunde gilt es, die Sympathektomie auf ein notwendiges Minimum zu beschränken, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.
  Bei Th3-Operationen sind Nebenwirkungen auf den Kreislauf dagegen fast nicht registrierbar.

Rückfall

Hyperhidrosepatienten können mit einem sehr geringem Rückfallrisiko rechnen (<2%), und auch ein wieder auftretendes verstärktes Schwitzen erreicht kaum jemals das Ausmaß des ursprünglichen Zustands. Allerdings entwickeln viele, bei nicht allzu radikalem Eingriff am Sympathikus, nach Monaten eine leicht wiederkehrende Transpiration, von kaum vernehmbar bis hin zu mäßiger Feuchte. Dieser Verlauf ist eher begrüßenswert, da meist parallel das kompensatorische Schwitzen abnimmt und eine minimale Transpiration an den Händen einen sicheren Griff ermöglicht. Radikal destruktives Ausschalten des Grenzstrangs reduziert zwar das (geringe) Rückfallrisiko, wird aber meist durch intensivere Nebenwirkungen erkauft und sollte daher vermieden werden. Ziel sollte sein, einen akzeptablen Kompromiss zwischen Wirkung und Nebenwirkungen zu erzielen.
Das Rückfallrisiko ist bei Kopfschweiß am geringsten (<1%), bei Handschweiß ca. 2-3%, bei Erröten deutlich höher (>10%, manche Autoren melden bis zu 25%).
Im Falle schweren Rückfalls kann bei einem Handschweißpatient nach vorhergehender Th3-Operation ein Eingriff am Ganglion Th2 in Erwägung gezogen werden (Risiko für Zunahme des kompensatorischen Schwitzens). Nach Th2-Operation kann das Ganglion Th3 ausgeschaltet werden, ohne signifikante Zunahme des kompensatorischen Schwitzens.
Viel schwieriger ist es, ein wiederkehrendes Erröten zu behandeln. Hier sollten erstmals alle pharmakologischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden, da Medikamente u.U. nach einer Operation bessere Wirkung zeigen als ohne die Blockade des Sympathikus.

Im extremen Notfall wurde bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit schwerer Erythrophobie versuchsweise eine zusätzliche Blockade des sog. Ramus communicans albus des Ganglion stellatum durchgeführt, was in 7/10 Patienten zu einer Besserung führte. Der Eingriff ist aber mit einem deutlich höheren Vorkommen von Hornerschem Syndrom verbunden und kann zu einer zusätzlichen Belastung durch kompensatorische Hyperhidrose führen.

Technische Aspekte zur Begrenzung von Komplikationen und Nebenwirkungen

Die Erfahrung hat in den letzten 25 Jahren gezeigt, dass die Nebenwirkungen in manchen Fällen extreme Formen annehmen können, ohne dass dies im Einzelfall vorhergesagt werden kann, da das zentrale autonome Nervensystem auf eine Unterbrechung des sympatischen Grenzstrangs sehr individuell reagiert.
Insbesondere bei unkritisch radikaler oder nicht ausreichend atraumatischer Operationstechnik scheint sich die Anzahl derer zu häufen, die die Operation wegen besonders problematischer Folgeerscheinungen bereuen. Das hat sogar dazu geführt, dass sich betroffene Patienten zu Interessevertretungen zusammengeschlossen haben, um andere Patienten vor derartigen Folgen zu warnen.
Nicht nur bei Neulingen auf dem Gebiet der Sympathikus-Chirurgie, sondern auch bei Insider entsteht Verwirrung angesichts der unglaublichen Vielfalt an chirurgischen Methoden, die unter dem gemeinsamen Namen "ETS" laufen, und der Tatsache, dass es keinen echten Standard für die Durchführung von ETS gibt. Versuche, einen Standard auch nur ansatzweise zu definieren, haben zur Veröffentlichung höchst fragwürdiger Richtlinien geführt. Für einen tieferen Einblick in diese chaotische Thematik und die wird auf folgenden Link verwiesen: "The confusion surrounding ETS - Critical Aspects of Sympathetic Surgery".
Es hat sich herausgestellt, dass das operationstechnische Vorgehen für das Ergebnis und insbesondere für die Vermeidung bedeutsamer Komplikationen und Nebenwirkungen eine entscheidende Rolle spielt. Dabei sind u.a. folgende Faktoren von Bedeutung:

• Niveau:
  Ausschlaggebend für das Risiko von Nebenwirkungen ist in erster Linie das Niveau am Grenzstrang, wo die Unterbrechung durchgeführt wird. Grundsätzlich sollte die Unterbrechung nicht unnötigerweise zu hoch durchgeführt werden. Das gilt vor allem für Handschweiß, wo eine Einbeziehung des Ganglion Th2 mit einem statistisch deutlich höherem Risiko für gravierende Nebenwirkungen verbunden ist, ohne dass die gewünschte Wirkung dadurch wesentlich verbessert wird.
  Es macht auch wenig Sinn, die Unterbrechung zu tief anzusetzen, da erfahrungsgemäß die gewünschte Wirkung nicht mehr zuverlässig erzielt wird, wenn auch die Nebenwirkungen entsprechend geringer ausfallen.
  

  Um das kompensatorische (reflektorische) Schwitzen zu begrenzen hatten Lin und Telaranta in ihrer Klassifikation vorgeschlagen, bei Kopfschweiß und Erröten zuerst eine Unterbrechung unterhalb von Th2 ("Th3"-Methode") vorzunehmen und erst bei unzureichender Wirkung oder Rückfall eine Stufe höher zu gehen. Es hat sich herausgestellt, dass insbesondere beim Erröten ein Rückfall die Regel ist.
  Mit derselben Zielsetzung wurde von denselben Autoren für Handschweiß die sog. Th4-Methode empfohlen, womit ein Clamping oberhalb und unterhalb der 4. Rippe gemeint war. In der Wirklichkeit erzielt man damit allerdings meist eine Funktionsstörung am Ganglion Th3, da dieses in der Mehrzahl der Fälle die 4. Rippe überlagert. Operateure, die de facto das Ganglion Th4 ausschalteten, mussten feststellen, dass ein Großteil der Patienten keinen zufriedenstellenden Erfolg (zu schwach, assymmetrisch, unwirksam), zumindest nicht auf Dauer, verzeichnen konnten.

• Methode der Unterbrechung (kalter Schnitt, Schneidestrom, Hitzekoagulation, Kombistrom, "Clamping"):
  
  • Durchtrennung
    Eine Durchtrennung des Nerven sollte mittels Elektromesser mit reinem Schneidestrom erfolgen. Dadurch wird die Schnittoberfläche des Stumpfes versiegelt, wodurch das Risiko für die Bildung von Neuromen (wie bei der Druchtrennung mit der Schere) reduziert wird. Die Tiefenwirkung (Hitzewirkung) des Schneidestroms ist minimal, da das elektrodennahe Gewebe sofort verdampft und der elektrische Widerstand (Gewebeimpedanz) in Sekundenbruchteilen derart ansteigt, dass der Stromfluss unterbrochen wird. Eine Durchtrennung kann technisch auch mit hochdosiertem Koagulationsstrom durchgeführt werden, was aber wegen der Tiefenwirkung zu ausgedehnten Hitzeschäden am Nerv und umgebenden Gewebe führen kann und daher vermieden werden soll.
  • Hitzekoagulation
    Bei Einsatz von Koagulationsstrom oder Kombistrom wird die Hitze langsamer ans Gewebe übertragen, und zwar mit großer Tiefenwirkung. Daher besteht ein hohes Risiko, dass die Hitze über eine längere Strecke am Nerven entlang fortgeleitet wird und diesen unkontrolliert schädigt, was besonders bei Eingriffen in Höhe der 2. Rippe u.U. zu einem Hornerschen Syndrom führen kann. Außerdem besteht die Gefahr von thermischen Kollateralschäden, d.h. an naheliegenden Strukturen, beispielsweise am Interkostalnerv, was u.a. wochenlang andauernde neuralgische Schmerzen und Sensibilitätsstörungen in Brustwand bzw. Oberarm verusachen kann. Daher sollte Hitzekoagulation so weit wie möglich vermieden werden!
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  • Neurokompression ("Clamping")
    Als Alternative kann der Nerv mittels Titan-Clips komprimiert und somit leitungsunfähig gemacht werden. Bei Störungen im Kopfbereich (Kopfschweiß, Erröten) hat sich diese Form der Blockade durchgesetzt, da bei Komplikationen (Hornersches Syndrom) oder schweren Nebenwirkungen durch Entfernung der Klammer vielfach die Funktion des Nerven zum Teil wieder hergestellt werden kann. Beim Handschweiß ist diese Methode fraglich, da eine Einzelklammer häufig zu Rückfällen führt und ein Einkreisen des Ganglion Th3 mit mehreren Klammern im Vergleich zum definitiven Ausschalten des Ganglions technisch aufwändiger und daher auch anfälliger ist. Bezüglich Wirkung und Nebenwirkungen scheint das Klammern keine entscheidenden Vorteile zu bieten. Zudem treten schwerere Nebenwirkungen, die eine Klammerentfernung erfordern, bei Operationen am Ganglion Th3 nur in Ausnahmefällen (<1%) auf.
• Ausdehnung:
  Grundsätzlich sollte man anstreben, mit der geringstmöglichen Maßnahme die gewünschte Wirkung zu erzielen. Wie bereits erwähnt reduziert zwar ein radikaleres Vorgehen (Zerstörung mehrerer Verbindungen oder Ganglien) das Risiko eines Rückfalls, steigert aber den Anteil derer, die nach der Operation mit starken Nebenwirkungen zu kämpfen haben.
• Gangliendestruktion/-läsion, intergangionäre Unterbrechung:
  Nur bei Eingriffen unterhalb des Ganglion Th2 kann eine komplette Ausschaltung von Ganglien erwogen werden und möglicherweise sogar Vorteile bringen. Das Ganglion Th2 sollte wegen des höheren Nebenwirkungsrisiko hingegen intakt bleiben, Unterbrechungen sollten oberhalb des Ganglions erfolgen und möglichst in potentiell reversibler Form (Clamping).
• Atraumatische Operationstechnik (Vermeidung von Kollateralschäden, insbesondere an Interkostalnerven, Periost, Kostotransversalgelenk):
  Vorsicht ist besonders bei Verwendung des Koagulationsstroms geboten, damit naheliegende Strukturen wie Periost (Beinhaut), Syndesmosen (bandartige Gelenksverbindungen) und besonders Interkostalnerven keinen thermischen Schaden erleiden. Über Wochen andauernde neuralgiforme Schmerzen im Brustbereich, Rücken bzw. Arm sind bei freizügiger Koagulation oder sogar Karbonisierung keine Seltenheit. Auch die Ausbildung von Verwachsungen zwischen Pleura und Lunge werden durch übertriebene Traumatisierung des Gewebes begünstigt.

Aufgrund der relativ niedrigen Rezidivquote einerseits und der potentiell deletären Nebenwirkungen andererseits sollte man unbedingt einer Operationsmethode den Vorzug geben, die durch weniger Nebenwirkungen gekennzeichnet ist, statt eine Radikalität anzustreben, um totale Trockenheit auf Dauer zu "garantieren".